Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή

Χοληδόχος κύστη και Χολολιθίαση

Οι τροφές που καταναλώνουμε οδηγούνται με το γαστρεντερικό σύστημα στις περιοχές του εντέρου όπου γίνεται η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Η χοληδόχος κύστη είναι ένας μικρός σάκος που βρίσκεται κάτω από το συκώτι και λειτουργεί σαν χώρος αποθήκευσης της χολής (υγρό το οποίο παράγεται στο συκώτι και χρησιμεύει στην πέψη των τροφών). Η μεταφορά της χολής από το συκώτι στη χοληδόχο κύστη και στη συνέχεια στο έντερο γίνεται με ένα σύστημα σωλήνων (εξωηπατικά χοληφόρα αγγεία) των οποίων η ροή πρέπει να είναι ευχερής και χωρίς εμπόδια.

anatomy-of-the-billiary-tract

Πως δημιουργούνται οι πέτρες (λίθοι) στη χοληδόχο κύστη

Λίθοι στη χοληδόχο κύστη δημιουργούνται από διάφορα αίτια με κοινό παρονομαστή την αλλαγή της σύστασης και της πυκνότητας του υγρού που περιέχει δηλαδή της χολής. Χολολιθίαση εμφανίζεται συχνότερα σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και σε ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα.

Ποια είναι τα συμπτώματα της χολολιθίασης

Η χολολιθίαση συνήθως είναι ασυμπτωματική, δηλαδή δεν προξενεί ενοχλήσεις. Σε πολλές περιπτώσεις όμως ο ασθενής παραπονείται για μετεωρισμό (φουσκώματα) μετά το φαγητό ή πόνους που δεν είναι εύκολο να περιγραφούν αλλά συνήθως αφορούν στο δεξιό πάνω μέρος της κοιλιάς. Σε μερικές περιπτώσεις μια πέτρα μπορεί να φράξει την έξοδο της χοληδόχου κύστης (κυστικό πόρο) τότε ο πόνος είναι έντονος και εάν η πέτρα δεν μετακινηθεί, αρχίζει η φλεγμονή του οργάνου που ονομάζεται οξεία χολοκυστίτιδα. Η οξεία χολοκυστίτιδα συνήθως οδηγεί τον ασθενή στο χειρουργείο όπου και αντιμετωπίζεται οριστικά το πρόβλημα. Σε λίγες περιπτώσεις μικρές πέτρες μπορεί να περάσουν στο χοληδόχο πόρο και να φράξουν την έξοδο της χολής και των παγκρεατικών ενζύμων προς το έντερο. Τότε ο ασθενής εμφανίζει αποφρακτικό ίκτερο (κίτρινο χρώμα του δέρματος) ή και οξεία παγκρεατίτιδα.

Πότε χειρουργείται η χολολιθίαση

Οι ενδείξεις χολοκυστεκτομής σύμφωνα με τη σύγχρονη ιατρική γνώση είναι:

  1. Χολολιθίαση που προκαλεί συμπτώματα (πόνο, φουσκώματα, δυσπεψία)
  2. Μικρολιθίαση ή Χολολιθίαση χωρίς συμπτώματα σε ασθενείς με διαβήτη ή καρδιολογικά προβλήματα
  3. Οξεία χολοκυστίτιδα με πόνο και πυρετό
  4. Χολολιθίαση που έχει προκαλέσει αποφρακτικό ίκτερο ή οξεία παγκρεατίτιδα
  5. Πολύποδες της χοληδόχου κύστεως που αυξάνουν σε μέγεθος ή δημιουργούν διαγνωστικά προβλήματα

Η “ευκολία” και τα καλά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής έχουν οδηγήσει πολλούς χειρουργούς σε επέκταση των ενδείξεων της επέμβασης. Δηλαδή συχνά οι χειρουργοί οδηγούμε ασθενείς στο χειρουργείο ακόμη και αν η διάγνωση έχει τεθεί σε τυχαίο έλεγχο. Δεν έχει διαπιστωθεί με σαφήνεια εάν αυτή η τακτική υπερτερεί της απλής παρακολούθησης.

Πως χειρουργείται η χολολιθίαση

Η χολοκυστεκτομή γίνεται εδώ και δύο δεκαετίες σχεδόν αποκλειστικά με τη λαπαροσκοπική τεχνική. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης είναι τόσο προφανή που η ανάγκη για ανοικτή επέμβαση είναι πλέον πολύ σπάνια. Με τη λαπαροσκόπηση, μειώνεται σημαντικά το χειρουργικό τραύμα. Αυτό σημαίνει ότι η ανάρρωση είναι ταχύτερη, ο πόνος σημαντικά λιγότερος και ο κίνδυνος επιπλοκών μικρότερος του 1%.

.

open-vs-lap

Σημειώνουμε ότι η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης γίνεται με το ίδιο τρόπο ανοικτά ή λαπαροσκοπικά. Δηλαδή αφαιρείται ολόκληρη η χοληδόχος κύστη προστατεύοντας το σύστημα των εξωηπατικών χοληφόρων. Η επέμβαση γίνεται με γενική νάρκωση και διαρκεί από 40 λεπτά έως 2 περίπου ώρες ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες και το ιστορικό του ασθενούς.

Η νοσηλεία διαρκεί συνήθως μία ημέρα και η πλήρης επάνοδος στις δραστηριότητες και στην εργασία επιτυγχάνεται μετά από 1-2 εβδομάδες. Ο χειρουργημένος ασθενής σηκώνεται από το κρεβάτι την ίδια ημέρα και τρώει ελαφρά το ίδιο απόγευμα. Μπορεί από την επομένη να κάνει μπάνιο και να αναλάβει τις περισσότερες από τις καθημερινές του δραστηριότητες. Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι απόλυτα ικανοποιητικό καθώς απομένουν στην κοιλιά μόνο μικρές αδιόρατες ουλές.

Τι είναι η οξεία χολοκυστίτιδα

Η οξεία χολοκυστίτδα είναι η έντονη φλεγμονή του οργάνου που συνήθως οφείλεται σε απόφραξη του κυστικού πόρου από ένα λίθο.

stones

Η φλεγμονή μπορεί να είναι βαρύτερη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή άλλα συστηματικά νοσήματα αλλά μπορεί και σε κάποιες περιπτώσεις να υποχωρήσει προσωρινά με αντιβίωση.

Ποια είναι τα συμπτώματα της οξείας χολοκυστίτιδας

Η οξεία χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από πόνο στο δεξιό πάνω μέρος της κοιλιάς και κάτω από το δεξιό τμήμα του διαφράγματος. Μπορεί να υπάρχει πυρετός, ανορεξία ή πόνος με το φαγητό, έμετος και άλλα συμπτώματα από το πεπτικό σύστημα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα ενώ σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται και αξονική τομογραφία για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων.

Πότε χειρουργείται η οξεία χολοκυστίτιδα

Έχουμε τα καλύτερα αποτελέσματα  όταν η οξεία χολοκυστίτιδα χειρουργείται στην πρώιμη φάση της. Δηλαδή ο ασθενής σωστό είναι να υποβάλλεται σε επέμβαση στις πρώτες 48-72 ώρες από την έναρξη του πόνου ή του πυρετού. Η τακτική αυτή είναι ασφαλέστερη από την απλή χορήγηση αντιβιοτικών και συνολικά κρατά τον ασθενή λιγότερες ημέρες στο νοσοκομείο.

Πως χειρουργείται η οξεία χολοκυστίτιδα

Η οξεία χολοκυστίτιδα χειρουργείται λαπαροσκοπικά. Ακόμη και πολύ βαρείες φλεγμονές του οργάνου μπορούν να αντιμετωπισθούν λαπαροσκοπικά χωρίς να απαιτείται τομή. Φυσικά αυτό απαιτεί καλή εκπαίδευση της χειρουργικής ομάδας και αρκετή υπομονή. Το ποσοστό μετατροπής της επέμβασης σε ανοικτή από τον κο Στάμου είναι 0,5% (το δείγμα αφορά περίπου 500 χολοκυστεκτομές από την έναρξη της ειδικότητας από τις οποίες περίπου το 10% ήταν βαρείες χολοκυστίτιδες.

Τι είναι ο ίκτερος και πως σχετίζεται με τη χολολιθίαση

Όπως περιγράφηκε και στην αρχή, η χολή που παράγεται από το συκώτι πρέπει να φθάσει στο έντερο μέσα από ένα δίκτυο σωληνίσκων που ονομάζεται “εξωηπατικά χοληφόρα”.

common bile duct

Εάν μία πέτρα προχωρήσει από τη χοληδόχο κύστη στο σύστημα των σωλήνων αποχέτευσης της χολής, θα σταματήσει πιθανότατα στο επόμενο στενό σημείο που είναι στην είσοδο του εντέρου (φύμα του Vater). Εκεί όμως, θα σταματήσει τη ροή της χολής από το συκώτι προς το έντερο και θα δημιουργηθεί ίκτερος. Ο ίκτερος χαρακτηρίζεται από το κίτρινο χρώμα του δέρματος και των επιπεφυκότων (π.χ.: το άσπρο του ματιού), τα σκούρα ούρα και τα αποχρωματισμένα (άσπρα) κόπρανα. Η νόσος πλέον δεν ονομάζεται “απλή χολολιθίαση” αλλά “χολολιθίαση με χοληδοχολιθίαση”. Μεγαλύτερη πιθανότητα για χοληδοχολιθίαση έχουν οι ασθενείς με “μικρολιθιαση” και όσοι είναι άνω των 70 ετών.

Πως αντιμετωπίζεται ο αποφρακτικός ίκτερος από χολόλιθο

Μόλις διαγνωσθεί, η επιπλοκή αυτή της χολολιθίασης απαιτεί οργανωμένη αντιμετώπιση. Αρχικά πρέπει επιβεβαιωθεί η διάγνωση και αυτό γίνεται με το υπερηχογράφημα και μια ειδική μαγνητική τομογραφία που ονομάζεται MRCP. Σε αυτήν, επιβεβαιώνεται η απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων αλλά και το αίτιο που είναι η πέτρα. Σε κάποιες λίγες περιπτώσεις, μπορεί να αναδειχθεί άλλη παθολογία όπως ένας όγκος του χοληδόχου πόρου ή του παγκρέατος. Εάν αναδειχθεί η πέτρα ως αίτιο, ο ασθενής συνήθως υποβάλλεται σε μια ενδοσκοπική πράξη που ονομάζεται ERCP.

ercp

Σε αυτήν, ο γαστρεντερολόγος φθάνει με ένα μακρύ ενδοσκόπιο στο φύμα του Vater και το καθαρίζει από λίθους και λάσπη. Η ERCP γίνεται στο ενδοσκοπικό ή το ακτινολογικό εργαστήριο με ήπια καταστολή του ασθενούς. Η οριστική λύση ακολουθεί σε 24 ώρες με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Μπορεί η ERCP να καθυστερήσει για μετά το χειρουργείο

Η διαχείρηση της χοληδοχολιθίασης αποφασίζεται από κοινού με τον ενδοσκόπο-γαστρεντερολόγο και λαμβάνονται υπ’ όψη πολλά δεδομένα που αφορούν τον ασθενή. Υπάρχουν πολλές επιλογές που μπορεί να είναι αποδεκτές από τη διεθνή βιβλιιογραφία και πρέπει να αποφασισθεί ποιά είναι η καλύτερη για τον ασθενή. Ο κος Στάμου διδάσκει το αντίστοιχο θέμα στο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο της Ιατρικής Σχολής Αθηνών και έχει χρησιμοποιήσει για τους ασθενείς του όλες τις δυνατές επιλογές ώστε να ελαχιστοποιηθεί το τραύμα και η διάρκεια νοσηλείας. Δείτε το αντίστοιχο video παρακάτω.

Μπορεί η χολολιθίαση να προκαλέσει παγκρεατίτιτδα

Με τον ίδιο μηχανισμό που η χοληδοχολιθίαση μπορεί ν προξενήσει αποφρακτικό ίκτερο, μπορεί να οδηγήσει και σε παγκρεατίτιδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η βαρύτητα του επεισοδίου μεγαλώνει αλλά οι αρχές θεραπείας είναι οι ίδιες. Ο χοληδόχος πόρος πρέπει να καθαρισθεί με ERCP και ακολουθεί η χολοκυστεκτομή. Μεγαλύτερο κίνδυνο για παγκρεατίτιδα έχουν οι ασθενείς με υπερηχογραφική εικόνα “μικρολιθίασης”.

Τι είναι οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης

Ο όρος “πολύποδας” της χοληδόχου κύστης αφορά συνήθως τυχαίο εύρημα ενός υπερηχογραφήματος. Τις περισσότερες φορές, αυτό που περιγράφεται ως “πολύποδας” ήταν κάποιος χοληστερινικός λίθος ή φλεγμονώδης ιστός και σπανιότερα αληθινός αδενωματώδης πολύποδας. Δεν είναι σαφές ακόμη σήμερα πότε πρέπει να συστήνεται η χολοκυστεκτομή όταν μοναδικό εύρημα είναι ένας πολύποδας. Οι περισσότεροι συμφωνούν ότι πολύποδας που μεγαλώνει σε μέγεθος ή ξεπερνά το 1cm μπορεί να υποκρύπτει καρκίνο της χοληδόχου κύστης και συστήνεται χολοκυστεκτομή. Χολοκυστεκτομή συστήνεται ακόμη όταν συνυπάρχουν λίθοι ή υπάρχουν συμπτώματα και σε περιπτώσεις αδενομύωσης της χοληδόχου κύστης.

Πως εκπαιδεύτηκε ο κος Στάμου στη Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή

Ο κος Στάμου, εκπαιδεύτηκε στην επέμβαση της χολοκυστεκτομή στα χρόνια της ειδικότητας στην 1η Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική. Μετά τη λήψη της ειδικότητας, συνέχισε να συμμετέχει ως επιστημονικός συνεργάτης της Ιατρικής Σχολής σε επεμβάσεις κάθε βαρύτητας. Σήμερα με περισσότερες από 500 λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές στο ενεργητικό του, έχει 0,5% μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση, 1 περίπτωση αιμορραγίας που χρειάσθηκε μετάγγιση, 1 περίπτωση χολόρροιας που αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά και 1 περίπτωση αποστήματος που παροχετεύθηκε υπό αξονικό τομογράφο. Το συνολικό ποσοστό επιπλοκών δεν ξεπερνά το 0.7%.