Διαφραγματοκήλη και Γαστρο-Οισοφαγική Παλινδρόμηση

Τι είναι η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ)

Η ΓΟΠ είναι το φαινόμενο της παλινδρόμησης του περιεχομένου του στομάχου προς τον οισοφάγο. Τα όξινα υγρά του στομάχου, όταν έρθουν σε επαφή με τον πιο ευαίσθητο οισοφάγο προξενούν αίσθημα καψίματος ή πόνου. Πρακτικά όλοι οι άνθρωποι κάποια στιγμή έχουν αισθανθεί το χαρακτηριστικό κάψιμο της παλινδρόμησης. Αυτό απέχει πολύ από το να χαρακτηρισθούν ασθενείς και η παλινδρόμησή τους, “παλινδρομική νόσος”.

Πόσο συχνή είναι η παλινδρομική νόσος

Η παλινδρομική νόσος είναι ένα εξαιρετικά συχνό κλινικό σύνδρομο. Αν και απόλυτα καλοήθης και ακίνδυνη νόσος, στις δυτικές χώρες θεωρείται σημαντικό πρόβλημα κοινωνικής υγείας. Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι το 45% του πληθυσμού εμφανίζει φαινόμενα παλινδρόμησης κάθε μήνα και ένας στους πέντε από αυτούς χρησιμοποιούν φάρμακα χωρίς ιατρική οδηγία. Ενδιαφέρον συμπέρασμα πολλών μελετών είναι ότι η ΓΟΠ δεν φαίνεται να επιδρά αθροιστικά με την πάροδο των ετών ή να εξελίσσεται από ηπιότερες σε σοβαρότερες μορφές. Η σοβαρότερη μορφή της νόσου σε κάθε άτομο πιθανώς να είναι η αρχική.

chart

Πού οφείλεται η παλινδρόμηση

Δύσκολα αναγνωρίζεται ένα και μόνο αίτιο παλινδρόμησης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το σύνδρομο αποδίδεται σε λειτουργική διαταραχή του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα. Ο κατώτερος οισοφαγικός σφικτήρας αντιστοιχεί ουσιαστικά σε μία ζώνη υψηλών πιέσεων του κατώτερου οισοφάγου που τον προστατεύει από την παλινδρόμηση. Για να διαπιστωθεί με ακρίβεια η επάρκεια του σφικτήρα,  ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε μια εξέταση που ονομάζεται μανομετρία οισοφάγου. Περισσότερο σαφής είναι η αιτία της παλινδρόμησης σε ασθενείς που έχουν διαφραγματοκήλη. Επίσης διάφορες καταστάσεις όπως η παχυσαρκία, το  stress, το κάπνισμα αλλά και οι κινητικές διαταραχές του πεπτικού μπορεί να συνοδεύονται από παλινδρόμηση.

Ποια είναι τα συμπτώματα της παλινδρόμησης;

Το κύριο σύμπτωμα της παλινδρόμησης είναι το κάψιμο που αισθάνεται ο ασθενής στην περιοχή του στέρνου, στο κέντρο του θώρακα. Υπάρχουν όμως και μια σειρά άλλων συμπτωμάτων όπως τα ρεψίματα, τα φουσκώματα, η ναυτία ακόμη και η άναγωγή φαγητού που συνδέονται με την παλινδρόμηση. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται πόνο στο στήθος που του δημιουργεί πρόσθετη ανησυχία αφού θυμίζει και καρδιολογικό πόνο. Εκτός από τα συμπτώματα που συνδέονται με τον οισοφάγο, η παλινρόμηση μπορεί να οδηγήσει σε μια σειρά εξω-οισοφαγικών εκδηλώσεων. Αυτές είναι ο βήχας, η φαρυγγίτιδα και η λαρυγγίτιδα με βραχνή φωνή αλλά και επεισόδια λοιμώξεων από το αναπνευστικό σύστημα.

Πότε η παλινδρόμηση απαιτεί θεραπεία

Θεραπεία προτείνεται όταν τα συμπτώματα είναι πολύ συχνά και βασανιστικά, όταν η παλινδρόμηση προξενεί βλάβες στον οισοφάγο (σοβαρή οισοφαγίτιδα) ή όταν εμφανίζεται οισοφάγος Barrett. Θεραπεία επίσης απαιτείται όταν η παλινδρόμηση οδηγεί σε εξω-οισοφαγικές εκδηλώσεις και συμπτώματα. Η θεραπεία είναι κατ’ αρχήν συντηρητική με φάρμακα και οδηγίες για αλλαγή του τρόπου ζωής. Σε περιπτώσεις που τα συμπτώματα είναι συνεχή και επηρεάζουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς έρχεται ως πρόταση θεραπείας η χειρουργική επέμβαση.

Τι εξετάσεις πρέπει να γίνουν στον ασθενή με παλινδρόμηση

Κάθε ασθενής με εικόνα παλινδρόμησης πρέπει να υποβάλλεται σε βασικές εξετάσεις που έχουν σκοπό να αποδείξουν την ύπαρξη της νόσου, να καθορίσουν τη βαρύτητά της αλλά και να αποκλείσουν την ύπαρξη άλλης παθολογικής κατάστασης. Ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε ενδοσκόπηση (γαστροσκόπηση) ώστε να διαπιστωθεί ο βαθμός φλεγμονής του οισοφάγου αλλά και να αποκλεισθεί η ύπαρξη σοβαρότερης νόσου όπως ο καρκίνος. Δύο ειδικές εξετάσεις που είναι η μανομετρία και η pHμετρία του οισοφάγου γίνονται όταν πλέον έχει τεθεί το ζήτημα της χειρουργικής επέμβασης για τη θεραπεία της παλινδρόμησης.

οισοφαγίτιδα

Τι είναι η διαφραγματοκήλη

Ο οισοφάγος διανύει την μεγαλύτερη πορεία του μέσα στο θώρακα του ανθρώπου. Αντίθετα, το στομάχι βρίσκεται ολόκληρο μέσα στην κοιλιά. Διαφραγματοκήλη ονομάζεται η είσοδος μέρους ή και όλου του στομάχου μέσα στο θώρακα. Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι διαφραγματοκήλης με σοβαρότερη την παραοισοφαγοκήλη. Η απόφαση για χειρουργική αποκατάσταση λαμβάνεται μετά από προσεκτική εξέταση και μελέτη του ασθενούς.

HH scheme

Hiatal hernia rx

Υπάρχει σχέση ανάμεσα στη διαφραγματοκήλη και την παλινδρόμηση;

Η ύπαρξη διαφραγματοκήλης θεωρείται ότι προδιαθέτει στην ανάπτυξη ΓΟΠ, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι κάθε ασθενής με διαφραγματοκήλη έχει και σοβαρή παλινδρόμηση. Φαίνεται ότι η παλινδρόμηση σε περιπτώσεις διαφραγματοκήλης οφείλεται σε συνολική διατάραξη της ανατομίας της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής.

Η καρδιοοισοφαγική συμβολή οφείλει να προστατεύει από την παλινδρόμηση, τόσο σε στατικές όσο και σε δυναμικές συνθήκες. Κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, την εισπνοή και άλλες φυσιολογικές συνθήκες, τα σκέλη του διαφράγματος λειτουργούν βοηθητικά και αυτός ο μηχανισμός λείπει σε ασθενείς με διαφραγματοκήλη. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο στόμαχος διαμερισματοποιείται ανάμεσα στον οισοφαγικό σφικτήρα και το διάφραγμα. Αποτέλεσμα είναι παγιδευμένο γαστρικό περιεχόμενο να μπορεί να παλινδρομήσει στον οισοφάγο. Οι μεγάλες διαφραγματοκήλες επίσης διαταράσσουν τη λειτουργία της κένωσης του στομάχου. Όταν υπάρχει διαφραγματοκήλη, το γαστρικό οξύ παγιδεύεται στην κήλη και μπορεί να ρέει προς το οισοφάγο.

Αυτή η διαδικασία μπορεί να επαναλαμβάνεται σε κάθε κατάποση. Μπορούμε να συμπεράνουμε ότι η διαφραγματοκήλη, ανεξάρτητα από τον τρόπο με τον οποίο συμβάλλει στην παθογένεση της παλινδρόμησης, είναι υπεύθυνη για την επίταση και παραμονή των συμπτωμάτων και επίσης για τη συχνή αποτυχία της συντηρητικής αντιμετώπισης.

 

Τι είναι η θολοπλαστική κατά Nissen

fundoplication

Η διαφραγματοκήλη και η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση αντιμετωπίζονται χειρουργικά με την ίδια επέμβαση. Πρόκειται για την επέμβαση της λαπαροσκοπικής θολοπλαστικής που συνήθως αναφέρεται με το όνομα Θολοπλαστική κατά Nissen. Σε αυτήν την επέμβαση, ολόκληρο το στομάχι τοποθετείται ξανά μέσα στην κοιλιά και στη συνέχεια αναδιπλώνεται ένα τμήμα του γύρω από τον οισοφάγο. Η επέμβαση συνοδεύεται από μια σειρά άλλων παρεμβάσεων στην περιοχή και έχει σκοπό να δημιουργήσει αυξημένη πίεση στον κοιλιακό οισοφάγο ώστε να αποφεύγεται η παλινδρόμηση αλλά και να καθηλώνει το στομάχι στην κοιλιά ώστε να διορθώνεται η διαφραγματοκήλη.

Πως γίνεται η επέμβαση της θολοπλαστικής κατά Nissen

Fundoplication scheme

Η επέμβαση γίνεται σχεδόν πάντα λαπαροσκοπικά με τον ασθενή να παραμένει στο νοσοκομείο μία με δύο ημέρες. Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος όπως και η δυσκολία στην κίνηση.  Μετά την επέμβαση συστήνεται προσεκτική δίαιτα για λίγο καιρό ώστε να προστατευθεί το στομάχι. Η φαρμακευτική αγωγή με αντιόξινα φάρμακα συνεχίζεται για λίγο καιρό ακόμη και ο ασθενής επιστρέφει στις δραστηριότητές του σε περίπου 10 ημέρες.

Υπάρχουν επιπλοκές μετά την επέμβαση;

Κάθε χειρουργική επέμβαση συνοδεύεται από κάποιο ποσοστό κακών αποτελεσμάτων. Το πιο γνωστό πρόβλημα μετά από μια θολοπλαστική είναι το φαινόμενο της δυσφαγίας και του φουσκώματος του στομάχου. Συνήθως τα συμπτώματα είναι ήπια και τις περισσότερες φορές λύνονται μετά από λίγο καιρό. Ειδικά το φαινόμενο του φουσκώματος του στομάχου είναι πολύ συχνό τις πρώτες δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση αλλά υποχωρεί χωρίς ειδική θεραπεία. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να λυθεί η θολοπλαστική ή να ανέβει ολόκληρη μέσα στο θώρακα. Τότε, μπορεί να απαιτηθεί νέα επέμβαση.