Περιτοναϊκή Καρκινωμάτωση

Τι είναι η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση;

Ο καρκίνος του γαστρεντερικού αλλά και των άλλων ενδοκοιλιακών οργάνων διασπείρεται με τρεις τρόπους:

  1. Μέσω της πυλαίας και της συστηματικής φλεβικής κυκλοφορίας, κύτταρα μεταναστεύουν και εγκαθίστανται σε άλλα όργανα όπως το συκώτι και οι πνεύμονες.
  2. Μέσω των λεμφαγγείων καρκινικά κύτταρα μεταναστεύουν σε λεμφαδένες.
  3. Μέσω διάβρωσης του τοιχώματος του οργάνου, ελεύθερα καρκινικά κύτταρα διασπείρονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα δηλαδή μέσα στο κύτος της κοιλιάς.

Τα κύτταρα που διασπείρονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα μπορεί να επιβιώσουν και να αναπτυχθούν, όταν οι συνθήκες το επιτρέψουν, σε πολλαπλές ενδοκοιλιακές μάζες. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται «περιτοναϊκή καρκινωμάτωση» ή απλά «περιτοναϊκή κακοήθεια». Τα καρκινικά κύτταρα εμφυτεύονται με ιδιαίτερη ευκολία σε περιοχές έντονης φλεγμονής ή τραύματος. Τέτοιες περιοχές είναι τα σημεία προσφάτων ουλών (όπου έχει περάσει το χέρι του χειρουργού) αλλά και οι περιοχές έντονης φλεγμονής όπως σε περιπτώσεις διάτρησης του οργάνου που πάσχει (π.χ. ρήξη παχέος εντέρου).

Που αναπτύσσονται οι όγκοι στην περιτοναϊκή καρκινωμάτωση;

Τα ελεύθερα καρκινικά κύτταρα ακολουθούν το ενδοπεριτοναϊκό υγρό (υγρό που βρίσκεται μέσα στην κοιλιά) και παγιδεύονται σε συγκεκριμένες θέσεις: στο επίπλουν (λίπος που περιβάλλει όργανα), στα ημιδιαφράγματα, στο κατωφερέστερο σημείο της κοιλιάς (θύλακος του Douglass) και στα πλέον σταθερά σημεία των ενδοκοιλιακών οργάνων (π.χ.: ειλεοτυφλική περιοχή).
καρκινος περιτοναιου

Τελικά, τα καρκινικά κύτταρα εξελίσσονται σε όγκους που διασπείρονται σε ολόκληρο το περιτόναιο (το “σεντόνι” που καλύπτει εσωτερικά την κοιλιά και όλα τα όργανα). Η περιτοναϊκή καρκινωμάτωση συχνά συνοδεύεται από ασκίτη δηλαδή άθροιση υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Ποιοι καρκίνοι εμφανίζονται με εικόνα περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης;

Υπάρχουν μερικές μορφές καρκίνου που εμφανίζουν συχνότερα το φαινόμενο της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης. Τέτοιοι είναι οι πρωτοπαθείς όγκοι του περιτοναίου όπως το μεσοθηλίωμα, οι καρκίνοι της σκωληκοειδούς απόφυσης (ψευδομύξωμα), ο καρκίνος των ωοθηκών και ο καρκίνος του παχέος εντέρου. Όμως, δυνητικά κάθε καρκίνος των ενδοκοιλιακών αλλά και άλλων οργάνων μπορεί να οδηγήσει σε διάχυτη νόσο.

Η κατάσταση αυτή θεωρείται ακόμη και σήμερα από τους περισσότερους χειρουργούς και ογκολόγους ως τελικό στάδιο μιας νόσου που δεν επιδέχεται θεραπείας. Όμως η συστηματική κλινική και εργαστηριακή έρευνα του Paul Sugarbaker, των συνεργατών του και πλέον των μαθητών του, έχει να επιδείξει θεαματικά αποτελέσματα με αύξηση της επιβίωσης ή και ίαση σε πολλές περιπτώσεις.

καρκινος περιτοναιου

Τι είναι η κυτταρομειωτική χειρουργική

Η κυτταρομειωτική χειρουργική στηρίζεται σε μία εξαιρετικά καλά δομημένη θεωρία της χειρουργικής ογκολογίας. Όγκοι οι οποίοι δεν χαρακτηρίζονται από συστηματική εξάπλωση με πολλαπλές απομακρυσμένες μεταστάσεις αλλά κυρίως από τοπική και περιοχική νόσο μπορούν να αντιμετωπισθούν. Όσο μεγάλη και αν είναι η ενδοκοιλιακή νόσος, με κατάλληλες χειρουργικές τεχνικές, ο καρκίνος μπορεί να εξαιρεθεί ή να μειωθεί σε ελάχιστα ορατές αθροίσεις κυττάρων. Η υπολλειματική νόσος μετά την επέμβαση είτε καταλαμβάνει λίγα χιλιοστα ή αφορά μόνο ελεύθερα καρκινικά κύτταρα είναι επίσης δυνατό να εκριζωθεί με τη Διεγχειρητική Υπέρθερμη Ενδοπεριτοναϊκή Χημειοθεραπεία (HIPEC). Οι τεχνικές αυτές έχουν συστηματοποιηθεί με τέτοιο τρόπο ώστε μετά από κατάλληλη εκπαίδευση να μπορούν να τεθούν σε εφαρμογή από τους χειρουργούς που έχουν το απαιτούμενο ενδιαφέρον και την απαραίτητη αφοσίωση.

Ποιές είναι οι ενδείξεις της HIPEC

Οι τρέχουσες ενδείξεις της κυτταρομειωτικής χειρουργικής σε συνδυασμό με ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία αφορούν κυρίως την πρόληψη της εξέλιξης της μικροσκοπικής νόσου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου:

  1. Μη διηθητικού τύπου καρκινωμάτωση ή σαρκωμάτωση του περιτοναίου.
  2. Μεσοθηλίωμα περιτοναίου.
  3. Αμιγώς περιτοναϊκή διασπορά διηθητικού καρκίνου.
  4. Διάτρηση καρκίνου του γαστρεντερικού.
  5. Επέκταση του καρκίνου σε γειτονικά όργανα κατά συνέχεια ιστού.
  6. Καρκίνος του πεπτικού με θετική κυτταρολογική στην περιτοναϊκή πλύση.
  7. Καρκίνος πεπτικού με συμμετοχή των ωοθηκών.
  8. Διεγχειρητική διασπορά του καρκίνου.
  9. Παρηγορική θεραπεία του κακοήθους ασκίτη.

Πως γίνεται η υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC)

Μετά την ολοκλήρωση της εκτομής των καρκινικών όγκων, δηλαδή τον πλήρη καθαρισμό της κοιλίας από κάθε μακροσκοπική νόσο, ακολουθεί η HIPEC. Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία ΔΕΝ μπορεί μα βοηθήσει τον ασθενή εάν δεν ολοκληρωθεί ο καθαρισμός της κοιλίας.

Ο χειρουργός εφαρμόζει τη τεχνική Coliseum δηλαδή συρράπτει το δέρμα στο άγκιστρο Thomson ώστε να δημιουργήσει μια κατά το δυνατό κλειστή κοιλότητα. Τοποθετείται η συνδεσμολογία του κυκλοφορητή (SunChip® της GamidaTech), χορηγούνται στο κύτος της κοιλίας τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα στους 42οC και ολοκληρώνεται η HIPEC (60 ή 90 λεπτά ανάλογα με την ένδειξη).

καρκινος περιτοναιου

Που γίνεται στην Ελλάδα η κυτταρομειωτική χειρουργική

Στην Ελλάδα, η κυτταρομειωτική χειρουργική αναπτύχθηκε στο Νομαρχιακό Νοσοκομείο Διδυμοτείχου με διευθυντή τον κο Α.Α. Τέντε . Ο κος Τέντες με τον ερχομό του στην Αθήνα με τη συμμετοχή του κου Στάμου οργάνωσε το Πρόγραμμα Περιτοναϊκής Κακοήθειας στο Νοσοκομείο Μετροπόλιταν. Πλέον σήμερα, η χειρουργική αυτή ομάδα εργάζεται  ενωμένη και αφοσιωμένη στην απαιτητική αυτή ογκολογική χειρουργική.

Εκπαίδευση στην κυτταρομειωτική χειρουργική

Ο κος Στάμου ήρθε σε επαφή για πρώτη φορά με την κυτταρομειωτική χειρουργική το 2001 όταν με σύσταση του κου Τέντε, επισκέφθηκε το Washington Cancer Institute και εκπαιδεύτηκε σε όλο το σύστημα αντιμετώπισης της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης που διευθύνει ο P.H. Sugarbaker. Στη συνέχεια, με σύσταση του Sugarbaker, ο κος Στάμου επισκέφθηκε το North Hampshire Hospital που είναι το επίσημο κέντρο αναφορά της Μ. Βρεττανίας για την περιτοναϊκή καρκινωμάτωση. Το 2005 εκπαιδεύτηκε στο Guy’s and St Thomas’ Hospital στη χειρουργική του παχέος εντέρου. Από το 2009, επισκέπτεται συστηματικά το Νοσοκομείο Διδυμοτείχου όπου υπάρχει η πλέον έμπειρη ομάδα στην Ελλάδα υπό τη διεύθυνση του κου Τέντε με σκοπό τη συνέχιση της εκπαίδευσης στην τεχνική

καρκινος περιτοναιου

Μετά από πολλά χρόνια ετοιμασίας, αναμονής και εκπαίδευσης, η ομάδα του κου Στάμου ξεκίνησε την κυτταρομειωτική χειρουργική με HIPEC και στην Αθήνα υπό την καθοδήγηση του κου Τέντε.

Τεχνικά στοιχεία της χειρουργικής της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης

Η χειρουργική της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης είναι απαιτητική χειρουργική. Ο χειρουργός πρέπει να είναι εξοικειωμένος με πολλές τεχνικές και με την εγχειρητική όλων των οργάνων της κοιλιάς. Ιδιαίτερα πολύτιμος προγνωστικός παράγοντας αλλά και οδηγός για τις πιθανές συμπληρωματικές εκτομές είναι ο Δείκτης Περιτοναϊκής Καρκινωμάτωσης (Peritoneal Cancer Index – PCI).

καρκινος περιτοναιου

Πρόκειται για μέθοδο ποσοτικής έκφρασης του όγκου των εμφυτεύσεων αλλά και της ανατομικής κατανομής τους στούς χώρους της κοιλιάς. Η περιτοναϊκή κοιλότητα και τα σπλάχνα κατανέμονται σε 13 διαμερίσματα και κάθε διαμέρισμα βαθμολογείται ανάλογα με καρκινικό φορτίο που φέρει: ως LS0 αναφέρονται οι ελεύθερες περιοχές, ως LS1 αναφέρονται οζίδια με μέγιστη διάμετρο <0,5cm, ως LS2 όγκος με διάμετρο 0,5-5cm και ως LS3 όγκος >5cm ή εμφάνιση συρρεουσών μαζών. Ο PCI υπολογίζεται προεγχειρητικά με βάση τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας και διεγχειρητικά με οδηγό την εκτίμηση του χειρουργού. Στο τέλος της επέμβασης υπολογίζεται ο δείκτης της επάρκειας της κυτταρομείωσης (Completeness of Cytoreduction Score).

Τι είναι ο δείκτης επάρκειας της κυτταρομείωσης

Ο Δείκτης της Επάρκειας Κυτταρομείωσης (Completeness of Cytoreduction Score, CC Score) υπολογίζεται με το τέλος της επέμβασης και διακρίνεται σε: CC-0 όταν δεν υπολείπεται ορατή νόσος, CC-1 επί υπολειπόμενης νόσου <0,25cm σε μέγιστη διάμετρο, CC-2 επί υπολειπόμενης νόσου 0,25-2,5cm και CC-3 επί υπολειπόμενης νόσου >2,5cm. Επεμβάσεις που χαρακτηρίζονται ως CC-0 ή CC-1 θεωρούνται επαρκείς ή και τέλειες κυτταρομειώσεις, αντίθετα, επεμβάσεις CC-2 και CC-3 είναι ανεπαρκείς και χειρότερης πρόγνωσης. Τα 0,25cm (μέγιστη διάμετρος οζιδίων της υπολειπόμενης νόσου) επιλέγονται ως μέτρο επάρκειας της κυτταρομείωσης διότι θεωρητικά η υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία είναι ικανή να τα διαπεράσει και να καταστρέψει τα καρκινικά κύτταρα.

καρκινος περιτοναιου

Τι προσδοκούμε από την κυτταρομειωτική χειρουργική

Το αποτέλεσμα της επέμβασης στην ογκολογία του πεπτικού εξαρτάται απόλυτα από τη σχέση του σταδίου της νόσου με την έκταση της εκτομής. Περιορισμένοι καρκίνοι προσφέρονται για πλήρη εκτομή χωρίς την ανάγκη συμπληρωματικής θεραπείας. Συχνότερα όμως, η εντύπωση του χειρουργού σχετικά με την επάρκεια της εκτομής υποεκτιμά τη νόσο. Φαίνεται ότι αυτό που δεν βλέπει ο χειρουργός είναι αυτό που σκοτώνει τον άρρωστο. Όσο επιμελής και να είναι στην τεχνική του, καρκινικά κύτταρα διαφεύγουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα και οδηγούν στην ανάπτυξη περιτοναϊκών εμφυτεύσεων. Εδώ έρχεται να συμπληρώσει τη χειρουργική η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC) με σκοπό τον έλεγχο της τοπικής νόσου. Με την ίδια λογική, η συστηματική χημειοθεραπεία συνεχίζεται νωρίς μετά την επέμβαση ώστε να καταπολεμηθούν κύτταρα που βρίσκονται στην κυκλοφορία του αίματος αλλά και σε άλλους ιστούς.

Σε τι εξετάσεις πρέπει να υποβληθεί ο ασθενής πριν την επέμβαση;

Πριν την επέμβαση πρέπει να γίνει η καλύτερη δυνατή σταδιοποίηση του καρκίνου. Σταδιοποίηση είναι η διαδικασία της αποτύπωσης της έκτασης του καρκίνου σε κάθε δεδομένη στιγμή. Τις περισσότερες φορές, η σταδιοποίηση δεν είναι απόλυτα ακριβής καθώς κάθε εξέταση έχει και ένα περιθώριο λάθους. Συνήθως απαιτείται ένας συνδυασμός αξονικών και μαγνητικών τομογραφιών. Ειδικά στην περίπτωση της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης είναι ιδιαίτερα σημαντικό να εκτιμηθεί η επέκταση της νόσου στο λεπτό έντερο. Ο λόγος είναι ότι το λεπτό έντερο δεν μπορεί εύκολα να καθαρισθεί από καρκινικές μάζες ενώ παράλληλα δεν μπορούμε να αφαιρέσουμε μεγάλλα τμήματά του. Η εξέταση που φαίνεται να βοηθά περισσότερο στην εκτίμηση της κατάστασης του λεπτού εντέρου είναι η «αξονική εντερόκλυση». Πρόκειται για μια τροποποιημένη αξονική τομογραφία στην οποία με τη βοήθεια ενός καθετήρα χορηγούμε μεγάλη ποσότητα υγρού στο λεπτό έντερο ώστε αυτό να διαταθεί. Η εξέταση αναπτύχθηκε στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης από τους καθηγητές ακτινολογίας κους Πρασόπουλο και Κουρκουτσάκη.

Πότε απαιτείται η διαγνωστική λαπαροσκόπηση πριν την οριστική επέμβαση

Επειδή έχει διαπιστωθεί ότι οι επεμβάσεις κυτταρομείωσης δεν πρέπει να επιχειρούνται εάν δεν είναι σαφές ότι θα επιτευχθεί πλήρης καθαρισμός της κοιλίας, όλη η προσπάθεια δίνεται στην κατάλληλη επιλογή των ασθενών. Σε περιπτώσεις που υπάρχουν αμφιβολίες ακόμη και μετά την αξονική εντερόκλυση,  ενδιάμεσο στάδιο πριν την οριστική επέμβαση είναι η διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Ο ασθενής υπό γενική αναισθησία υποβάλλεται σε λαπαροσκόπηση απαραιτήτως παρουσία του χειρουργού που τελικά θα αναλάβει την κυτταρομείωση. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγονται επεμβάσεις χωρίς νόημα που εκθέτουν τον ασθενή σε κίνδυνο επιπλοκών.