Ενδοπεριτοναϊκή Χημειοθεραπεία – HIPEC

hipec

Τι είναι η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία

Η κυτταρομειωτική χειρουργική στηρίζεται σε μία εξαιρετικά καλά δομημένη θεωρία αντιμετώπισης της χειρουργικής ογκολογίας. Όγκοι οι οποίοι δεν χαρακτηρίζονται από συστηματική εξάπλωση με πολλαπλές απομακρυσμένες μεταστάσεις αλλά από μάζες που αναπτύσσονται μέσα στην κοιλιά, μπορούν να αντιμετωπισθούν. Όσο μεγάλη και αν είναι η ενδοκοιλιακή διασπορά, με κατάλληλες χειρουργικές τεχνικές, ο καρκίνος μπορεί να εξαιρεθεί ή να μειωθεί σε ελάχιστα ορατές μάζες. Η υπολειμματική νόσος μετά την επέμβαση είτε καταλαμβάνει λίγα χιλιοστά ή αφορά μόνο ελεύθερα καρκινικά κύτταρα είναι πιθανό να εκριζωθεί με Διεγχειρητική Υπέρθερμη Ενδοπεριτοναϊκή Χημειοθεραπεία (HIPEC). Η χορήγηση γίνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης με σκοπό την άμεση καταστροφή των καρκινικών κυττάρων πριν αυτά εμφυτευθούν στα σημεία του χειρουργικού τραύματος. Παράλληλα, υπάρχει και απορρόφηση φαρμάκων στην κυκλοφορία όπου επιτυγχάνεται η συστηματική δράση της χημειοθεραπείας. Η χορήγηση των φαρμάκων γίνεται άμεσα, μέσα στην κοιλιά του ασθενούς και μάλιστα σε υψηλή θερμοκρασία ώστε να εκμεταλλευτούμε την κυτταροτοξικότητα της θερμότητας αλλά και την καλύτερη διάχυση και απορρόφηση του φαρμάκου από τους ιστούς.

Τα φάρμακα που χορηγούνται ενδοκοιλιακά μπορούν να απορροφηθούν στη συστηματική κυκλοφορία εφόσον αλληλοεπιδράσουν και διαπεράσουν μια σειρά από ανατομικές δομές που συνθέτουν την λειτουργική-ανατομική οντότητα η οποία ονομάζεται “φραγμός περιτοναίου-πλάσματος”.

hipec

Οι τεχνικές της HIPEC έχουν συστηματοποιηθεί με τέτοιο τρόπο ώστε μετά από κατάλληλη εκπαίδευση να μπορούν να τεθούν σε εφαρμογή από τους χειρουργούς που έχουν το απαιτούμενο ενδιαφέρον και την απαραίτητη αφοσίωση.

 Πως γίνεται η υπέρθερμη ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC)

Μετά την ολοκλήρωση της εκτομής των καρκινικών όγκων, δηλαδή τον πλήρη καθαρισμό της κοιλίας από κάθε ορατή νόσο, ακολουθεί η HIPEC. Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία ΔΕΝ μπορεί μα βοηθήσει ουσιαστικά τον ασθενή εάν δεν έχει ολοκληρωθεί ο καθαρισμός της κοιλίας.

Η HIPEC μπορεί να γίνει με την ανοικτή ή την κλειστή τεχνική. Κατά την ανοικτή μέθοδο, ο χειρουργός εφαρμόζει τη τεχνική Coliseum δηλαδή συρράπτει το δέρμα στο άγκιστρο Thomson ώστε να δημιουργήσει μια μεγάλη κοιλότητα. Τοποθετείται η συνδεσμολογία του κυκλοφορητή SunChip® και χορηγούνται στο κύτος της κοιλίας τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα στους 42οC. Ο κυκλοφορητής έχει τη δυνατότητα συνεχούς παρακολούθησης της θερμοκρασίας αλλά και της ροής του διαλύματος ενώ ο χειρουργός φροντίζει να διαχέεται το φάρμακο σε όλους τους ιστούς. Το σύστημα της χημειοθεραπείας ελέγχεται από εξειδικευμένο τεχνικό που παρίσταται σε όλη της διάρκεια της έγχυσης. Ανάλογα με  το φάρμακο που έχει επιλεγεί, η χημειοθεραπεία ολοκληρώνεται σε 30, 60 ή 90 λεπτά.

Η κλειστή μέθοδος γίνεται στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης και αφού έχει ήδη γίνει η σύγκλειση της κοιλιάς. Οι περισσότεροι χειρουργοί που ασχολούνται με το αντικείμενο δεν την προτιμούν διότι εμφανίζονται συχνά τεχνικά προβλήματα με τη ροή των υγρών και την ομαλή κατανομή της θερμοκρασίας.

 Ποιες είναι οι ενδείξεις της HIPEC

Οι  ενδείξεις της κυτταρομειωτικής χειρουργικής σε συνδυασμό με ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία αφορούν κυρίως τις περιπτώσεις καρκίνων του πεπτικού συστήματος που έχουν δώσει εμφυτεύσεις στις επιφάνειες των οργάνων της κοιλιάς. Στις πιο ειδικές ενδείξεις περιλαμβάνονται το ψευδομύξωμα του περιτοναίου, το μεσοθηλίωμα του περιτοναίου, ο προχωρημένος καρκίνος των ωοθηκών αλλά και περιπτώσεις όπου έχει γίνει διασπορά καρκινικών κυττάρων λόγω ρήξης του όγκου.

hipec

Οι ενδείξεις προκύπτουν από τα αποτελέσματα μελετών που δείχνουν βελτίωση της συνολικής πορείας των ασθενών. Σε επίπεδο κατευθυντηρίων οδηγιών, στις περισσότερες χώρες τις Ευρώπης και στις ΗΠΑ, η τεχνική συστήνεται κυρίως για πρωτοπαθείς καρκίνους του περιτοναίου, το σύνδρομο ψευδομυξώματος και την περιτοναϊκή διασπορά του καρκίνου του παχέος εντέρου. Ο ασθενής μπορεί να επιλέξει να συμμετάσχει σε μια κλινική μελέτη  που αφορά την περίπτωσή του. Αυτό γίνεται μετά από πλήρη ενημέρωση για το προσδοκώμενο όφελος και τους κινδύνους της τεχνικής.

 Οι ασθενείς συνεχίζουν μετά την HIPEC με συστηματική χημειοθεραπεία;

Όλες οι φάσεις της θεραπείας του ασθενούς οργανώνονται από το ογκολογικό συμβούλιο στο οποίο συμμετέχουν ιατροί πολλών ειδικοτήτων και το οποίο μελετά το φάκελο του ασθενούς και υποδεικνύει τη  θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλονται σε κυτταρομείωση και HIPEC συνεχίζουν μετά την επέμβαση με συστηματική χημειοθεραπεία. Η απόφαση για τις λεπτομέρειες της συνεχιζόμενης αγωγής λαμβάνεται από το ογκολογικό συμβούλιο και η αγωγή εκτελείται από τους παθολόγους-ογκολόγους που παρακολουθούν τον ασθενή.

 Ποιοι άλλοι τύποι ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας υπάρχουν;

Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία μπορεί να συνεχισθεί και μετά το τέλος της χειρουργικής επέμβασης. Σύμφωνα με ένα βασικό πρωτόκολλο, η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία μπορεί να συνεχισθεί για πέντε ημέρες μετά την επέμβαση με την μορφή της Πρώιμης Μετεγχειρητικής Ενδοπεριτοναϊκής  Χημειοθεραπείας. (Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy – EPIC). Νεότερες μορφές της ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας γίνονται με τη βοήθεια ενός μικρού καθετήρα που παραμένει στην κοιλιά για μήνες ώστε η θεραπεία να συνεχισθεί για  το μακρύτερο δυνατό διάστημα. Η μεγαλύτερη εμπειρία με τη συγκεκριμένη τεχνική αφορά περιπτώσεις καρκίνου ωοθηκών όπου σήμερα περιλαμβάνεται στις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες του NCCN μετά τα εξαιρετικά αποτελέσματα των μελετών της Deborah Armstrong από το νοσοκομείο Johns Hopkins .

 Πως εκπαιδεύτηκε ο κος Στάμου στην ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία;

Η κυτταρομειωτική χειρουργική είναι η δυσκολότερη χειρουργική της κοιλιάς διότι αφορά όλα τα όργανα και όλους τους ανατομικούς χώρους της περιτοναϊκής κοιλότητας. Επιπλέον, δεν περιλαμβάνεται στη βασική εκπαίδευση της γενικής χειρουργικής. Ο κος Στάμου ήρθε σε επαφή για πρώτη φορά με την κυτταρομειωτική χειρουργική το 2001 όταν με σύσταση του κου Τέντε, επισκέφθηκε το Washington Cancer Institute και εκπαιδεύτηκε σε όλο το σύστημα αντιμετώπισης της περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης που διευθύνει ο P.H. Sugarbaker.

hipec

Στη συνέχεια, με σύσταση του Sugarbaker, ο κος Στάμου επισκέφθηκε για δύο μήνες το North Hampshire Hospital που είναι το επίσημο κέντρο αναφορά της Μ. Βρετανίας για τη θεραπεία του ψευδομυξώματος του περιτοναίου. Από το 2009, επισκέπτεται συστηματικά το Νοσοκομείο Διδυμοτείχου όπου λειτουργούσε η πλέον έμπειρη ομάδα στην Ελλάδα υπό τη διεύθυνση του κου Τέντε με σκοπό τη συνέχιση της εκπαίδευσης στην τεχνική. Μετά από πολλά χρόνια ετοιμασίας και εκπαίδευσης, ο κος Στάμου ξεκίνησε την κυτταρομειωτική χειρουργική με HIPEC στην Αθήνα εντασσόμενος στην ομάδα  του κου Τέντε στο Νοσοκομείο Μετροπόλιταν όπου οι ασθενείς αντιμετωπίζονται από κοινού με όλη την ομάδα των ιατρών του Τμήματος Περιτοναϊκής Κακοηθείας. Σήμερα, έχει συμμετάσχει σε περισσότερες από  100 επεμβάσεις κυτταρομείωσης με HIPEC.

 Υπάρχουν επιπλοκές από την ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC);

Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία όταν εκτελείται σύμφωνα με τις ενδείξεις και τα διεθνή πρωτόκολλα έρευνας, έχει όσες επιπλοκές έχει και η συστηματική χημειοθεραπεία. Οι ασθενείς σε αυτές τις επεμβάσεις αντιμετωπίζουν κίνδυνο μικρότερης ή σοβαρότερης επιπλοκής σε ποσοστά που διεθνώς είναι γύρω στο 40%. H HIPEC μπορεί να συνοδεύεται από τοξικότητα που αφορά την πτώση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, νεφροτοξικότητα ή ηπατοτοξικότητα όπως ακριβώς και κάθε άλλη χορήγηση συστηματικής χημειοθεραπείας. Ευτυχώς, τις περισσότερες φορές, η αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων παρενεργειών των φαρμάκων είναι επιτυχής με τον ασθενή να ανακάμπτει μετά από την ελάχιστη δυνατή ταλαιπωρία.