Πρόπτωση ορθού

Τι είναι η πρόπτωση του ορθού;

Το ορθό είναι το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου πριν τον πρωκτό. Σε κάποιες περιπτώσεις, το ορθό χάνει τη στήριξή του και μπορεί να προβάλει από τον πρωκτό. Το ορθό που προπίπτει μπορεί να δημιουργεί αρκετά προβλήματα στον ασθενή και να επιδρά στην ποιότητα της ζωής του αλλά σπάνια απαιτεί ένα επείγον χειρουργείο. Η κατάσταση είναι αρκετά σπάνια και η διάγνωση συχνά καθυστερεί λόγω της αμηχανίας ή της ντροπής που άδικα αισθάνονται πολλοί ασθενείς μπροστά σε μια ανατομική παραδοξότητα.

Η πρόπτωση χαρακτηρίζεται μερική όταν προβάλει μόνο ο βλεννογόνος του εντέρου από τον πρωκτό. Όταν προβάλλουν όλα τα τοιχώματα του εντέρου από τον πρωκτό σαν τηλεσκόπιο η πρόπτωση θεωρείται ολική. Σε κάποιες περιπτώσεις, η πρόπτωση είναι εσωτερική με το τοίχωμα του εντέρου να αναδιπλώνεται πάνω από το επίπεδο των σφικτήρων.

Partial prolapse
Η κατάσταση αν και δεν απαιτεί πάντα χειρουργική επέμβαση, δεν μπορεί να διορθωθεί με κανέναν άλλο τρόπο. Η πρόπτωση όταν εγκατασταθεί, δεν πρόκειται να υποχωρήσει παρά μόνο να χειροτερεύει με την πρόοδο των ετών.

Full prolapse

Ποιοι έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης της πρόπτωσης του ορθού;

Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της πρόπτωσης δεν είναι καλά μελετημένοι. Γενικά ενοχοποιείται η χρόνια και σοβαρή δυσκοιλιότητα αλλά και οι πολλαπλοί τοκετοί σε γυναίκες. Οι πολλαπλοί τοκετοί θεωρείται ότι αδυνατίζουν σημαντικά τους μυς του περινέου που στηρίζουν και το ορθό. Η πάθηση είναι επίσης συχνότερη σε ανθρώπους με αυτισμό ή νοητική υστέρηση και αναπτυξιακή καθυστέρηση.

Τι συμπτώματα έχει η πρόπτωση ορθού;

Αρχικά και πριν η πρόπτωση γίνει πλήρης, οι ασθενείς αισθάνονται κάτι να προβάλει από τον πρωκτό κατά την κένωση και μετά να χρειάζεται να το σπρώξουν πάλι προς το έντερο. Σε αυτό το στάδιο οι περισσότεροι ασθενείς αποδίδουν τα συμπτώματα σε αιμορροϊδοπάθεια καθώς έχουν ένα αίσθημα βάρους και μπορεί να βλέπουν λίγο αίμα στην κένωση.

Εάν η πρόπτωση προχωρήσει και εγκατασταθεί, συνήθως συνοδεύεται από ακράτεια καθώς πλέον τμήμα του ορθού βρίσκεται πέρα από το σφικτήρα του πρωκτού και δεν ελέγχεται η δίοδος αερίων, υγρών ή κοπράνων. Η ακράτεια που παρατηρείται σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να σχετίζεται ακόμη με νευροπάθεια των μυών του περινέου αλλά και με καταστροφή μεγάλου τμήματος του σφικτηριακού μηχανισμού.

Παραδόξως ένας ικανός αριθμός ασθενών μπορεί να έχει ταυτόχρονα ακράτεια αλλά και δυσκοιλιότητα. Αυτό συμβαίνει διότι το ορθό που κρέμεται προς τα έξω κλείνει την έξοδο του πρωκτού ενώ οι αδύναμοι μυς δεν μπορούν να προωθήσουν το περιεχόμενο του εντέρου.

Σε παραμελημένες περιπτώσεις, ο βλεννογόνος του ορθού μπορεί να εξελκωθεί και να αιμορραγεί σημαντικά. Σπάνια, το κρεμάμενο ορθό μπορεί να νεκρωθεί οπότε απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση.

Σε τι εξετάσεις πρέπει να υποβληθεί ένας ασθενής με πρόπτωση ορθού;

Σημαντικότερο είναι ο ιατρός να εξετάσει σωστά τον ασθενή και να λάβει ένα πλήρες ιστορικό. Η εξέταση μπορεί να απαιτεί ο ασθενής να καθίσει αρκετή ώρα σε μια ειδική καρέκλα με άνοιγμα ώστε να παρατηρηθεί η πρόπτωση σε πραγματικές συνθήκες. Ο ιατρός επίσης θα εκτιμήσει κλινικά την επάρκεια του σφικτηριακού μηχανισμού αλλά και θα ανιχνεύσει σε γυναίκες ταυτόχρονη ύπαρξη ορθοκήλης ή και εντεροκήλης. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να γίνει σαφές ότι κάποια από τα συμπτώματα μπορεί να μη βελτιώνονται εύκολα παρά την ανατομική αποκατάσταση με ένα χειρουργείο.

Η κολονοσκόπηση συστήνεται στους περισσότερους ασθενείς ώστε να αποκλεισθεί κάθε άλλη πάθηση του παχέος εντέρου ενώ σπάνια μπορεί να απαιτηθεί ειδικός έλεγχος με μανομετρία ορθού και πρωκτού ή αφοδευματογράφημα. Η εκτίμηση της βαρύτητας της δυσκοιλιότητας μπορεί να οδηγήσει σε μελέτη της κινητικότητας του παχέος εντέρου (transit time).

Ποια είναι η θεραπεία της πρόπτωσης του ορθού;

Κάθε πρόπτωση ορθού με το πέρασμα του χρόνου θα χειροτερεύει και όσο μεγαλώνει η συνοδός ακράτεια από τη διαταραχή των σφικτήρων, τόσο η αποτελεσματικότητα του χειρουργείου θα μειώνεται. Κατά συνέπεια, η επέμβαση πρέπει να γίνεται πριν η πρόπτωση ξεφύγει από κάθε έλεγχο.

Οι επεμβάσεις για την πρόπτωση διακρίνονται σε χειρουργεία που γίνονται από την κοιλιά και σε χειρουργεία που γίνονται από το περίνεο (δια του πρωκτού). Σε γενικές γραμμές, οι διακοιλιακές επεμβάσεις έχουν καλύτερα αποτελέσματα που διαρκούν περισσότερο σε βάθος χρόνου. Οι επεμβάσεις από το περίνεο, είναι μικρότερης βαρύτητας και προσφέρονται για ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρά προβλήματα υγείας καθώς μπορεί να γίνουν με συνδυασμένη τοπική αναισθησία.

Ποιες είναι οι επεμβάσεις από την κοιλιά για την πρόπτωση ορθού;

Η πιο συχνή επέμβαση είναι η λαπαροσκοπική ορθοπηξία με πλέγμα. Σε αυτήν την επέμβαση, το ορθό έλκεται μέσα στην κοιλιά και καθηλώνεται με τη βοήθεια ενός πλέγματος πάνω στο ιερό οστό. Έτσι συγκρατείται και δεν προβάλλει πια κατά την κένωση. Σε κάποιες περιπτώσεις και ανάλογα με το βαθμό δυσκοιλιότητας, μπορεί να αφαιρεθεί και ένα τμήμα του εντέρου (συνήθως το σιγμοειδές). Η ανατομική αποκατάσταση δεν σημαίνει πάντα και άριστη λειτουργικότητα. Κάποιοι ασθενείς μπορεί να απαλλαγούν από την πρόπτωση και την ακράτεια αλλά να αποκτήσουν συμπτώματα δυσκοιλιότητας. Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά με αποτέλεσμα πολύ λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και μικρότερη νοσηλεία. Οι νεώτερες παραλλαγές της επέμβασης κατά τις οποίες, το πλέγμα καθηλώνεται μόνο στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού φαίνεται να επικρατούν. Μετά από αρκετές μελέτες, η λαπαροσκοπική ορθοπηξία και κυρίως η παραλλαγή «κατά D’Hoore» έχει τα καλύτερα αποτελέσματα σε ότι αφορά την πρόπτωση αλλά και τη συνοδό ακράτεια. Πρόσθετο πλεονέκτημα θεωρείται η μεγαλύτερη αντοχή των επεμβάσεων αυτών σε βάθος χρόνου.

Ποιες είναι οι επεμβάσεις από το περίνεο για την πρόπτωση ορθού;

Οι περινεϊκές προσπελάσεις για την αποκατάσταση της πρόπτωσης ορθού έχουν χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών και μικρότερη νοσηλεία αλλά και χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας. Σε έμπειρα χέρια πάντως, οι περινεϊκές επεμβάσεις μπορούν να έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα.

Σε απλές περιπτώσεις μερικής πρόπτωσης του βλεννογόνου του ορθού, η επέμβαση που πραγματοποιείται ονομάζεται Delorme και σε αυτήν ο χειρουργός αφαιρεί το τμήμα του βλεννογόνου που περισσεύει ενώ ταυτόχρονα αναδιπλώνει τον σφικτήρα όσο γίνεται ώστε να τον ενισχύσει. Η επέμβαση είναι αρκετά απλή και μικρής βαρύτητας αλλά είναι αποτελεσματική μόνο σε μικρές προπτώσεις μερικού πάχους. Ο ασθενής σπάνια νοσηλεύεται περισσότερο από μία ημέρα.

Πιο ριζική επέμβαση είναι η Altemeier στην οποία αφαιρείται όλο το τμήμα του εντέρου που προβάλλει από τον πρωκτό. Με αυτήν την τεχνική μπορεί να γίνει και κανονική εντερεκτομή με ένωση του παχέος εντέρου στον πρωκτό (αναστόμωση). Δεν γίνεται καμία τομή στην κοιλιά ή στο περίνεο και η ανάρρωση είναι ταχύτατη. Η επέμβαση μπορεί να συνδυάζεται με σφικτηροπλαστική. Ο ασθενής παραμένι στο νοσοκομείο για μία ή δύο ημέρες. Η επέμβαση προσφέρεται ιδιαίτερα για ασθενείς μεγάλης ηλικίας που θέλουμε να αποφυγούμε ένα χειρουργείο από την κοιλιά.

Altemeier