Ραγάδα πρωκτού

Τι είναι η ραγάδα πρωκτού

Η ραγάδα δακτυλίου είναι μία πληγή στο έξω μισό του δέρματος του πρωκτικού σωλήνα. Τα συμπτώματα της ραγάδας είναι έντονος και διαξιφιστικός πόνος και κάψιμο στην περιοχή ειδικά κατά την κένωση. Μπορεί ακόμη να υπάρχει μικρή ποσότητα κόκκινου αίματος στα κόπρανα ή το χαρτί τουαλέτας. Η γύρω περιοχή μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη και ερεθισμένη. Οι ραγάδες παρουσιάζονται συχνά τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες. Μερικές φορές τα συμπτώματα υποχωρούν αυτόματα αλλά σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να παραμείνουν για μήνες και η ραγάδα γίνεται χρόνια.

Πόσο συχνή είναι η ραγάδα του πρωκτού

Υπολογίζεται ότι ένας στους πέντε ανθρώπους σε κάποια στιγμή της ζωής του αναπτύσσει ραγάδα που όμως επουλώνεται χωρίς ιατρική παρέμβαση. Πιθανώς το ποσοστό να είναι μεγαλύτερο αφού πολλοί αποφεύγουν να επισκέπτονται τον ιατρό εκτός εάν τα συμπτώματα γίνουν αφόρητα.

Πως δημιουργείται η ραγάδα δακτυλίου

Τα αίτια που οδηγούν στην εμφάνιση της ραγάδας δεν είναι πάντα γνωστά και σαφή. Συνήθως οι ραγάδες εμφανίζονται μετά από μερικές ημέρες δυσκοιλιότητας. Στη συνέχεια, ο ασθενής που γνωρίζει ότι θα πονέσει κατά τη στιγμή της αφόδευσης, άθελά του προξενεί σημαντικό σπασμό στο σφικτήρα του πρωκτού. Ο σπασμός αυτός όμως δεν αφήνει την πληγή να επουλωθεί. Επιπλέον, λόγω της δυσκοιλιότητας, τα κόπρανα γίνονται σκληρά, τραυματίζουν τον πρωκτό και η αφόδευση γίνεται ακόμη πιο επώδυνη. Δημιουργείται λοιπόν ένας φαύλος κύκλος που πρέπει να σπάσει προκειμένου να ανακουφισθεί ο ασθενής.

Η διάγνωση της ραγάδας

Η διάγνωση της ραγάδας γίνεται συνήθως από το ιστορικό του ασθενούς. Η εξέταση της περιοχής είναι δύσκολη έως αδύνατη λόγω του πόνου. Για να είναι η διάγνωση απόλυτα βέβαιη, και η εξέταση ολοκληρωμένη, θα πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί σε σύντομη αναισθησία και να εξετασθεί στο χειρουργείο (Examination Under Anaesthesia). Διαφορετικά, πιθανολογούμε την ύπαρξη ραγάδας διότι δεν την έχουμε δει αλλά συμπεραίνουμε την ύπαρξή της από το ιστορικό.

Ποιες εξετάσεις πρέπει να γίνουν

Κάθε ασθενής με υποψία ραγάδας πρέπει να υποβάλλεται σε πρωκτοσκόπηση. Δυστυχώς η εξέταση είναι σχεδόν πάντα αδύνατη στην οξεία φάση. Θα πρέπει λοιπόν ή να χορηγήσουμε σύντομη αναισθησία, ή να περιμένουμε την ανακούφιση των συμπτωμάτων και μετά να γίνει η διερεύνηση.

Υπενθυμίζεται ότι σε όλους του ασθενείς που έχουν αίμα στα κόπρανα πρέπει να ελέγχεται το παχύ έντερο με ενδοσκόπηση. Εάν ο ασθενής είναι κάτω των 50 ετών συνήθως αρκεί η απλή ορθο-σιγμοειδοσκόπηση, αλλά στους μεγαλύτερους ασθενείς απαιτείται πλήρης κολονοσκόπηση.

Σε σπάνιες περιπτώσεις οι ραγάδες συνδυάζονται με άλλες νόσους του εντέρου όπως η νόσος Crohn. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αντιμετώπιση, χωρίς να είναι διαφορετική,εντάσσεται στη γενική θεραπεία της νόσου.

Η θεραπεία

Η θεραπεία της ραγάδας είναι κατ’ αρχήν συντηρητική και σκοπεύει στην κατάργηση του φαύλου κύκλου που περιγράψαμε προηγουμένως. Σε κάθε περίπτωση ακολουθούμε τις πλέον επίσημες ιατρικές οδηγίες για τη θεραπεία όπως περιγράφονται από το ASCRS. Η συντηρητική θεραπεία έχει διάφορα επίπεδα παρέμβασης:

  • Διόρθωση της δυσκοιλιότητας
    Η δυσκοιλιότητα συνδέεται με ύπαρξη σκληρών κοπράνων που προξενούν πόνο κατά την αφόδευση. Οι ασθενείς με ραγάδα αποφεύγουν να πηγαίνουν στην τουαλέτα! Η διόρθωση της δυσκοιλιότητας επιτυγχάνεται κυρίως με την πρόσληψη μεγάλης ποσότητας φυτικών ινών με το φαγητό. Απαιτείται η πρόσληψη τουλάχιστον 5 μερίδων φρούτων, λαχανικών και προϊόντων ολικής αλέσεως την ημέρα. Οι ίνες λειτουργούν σαν σφουγγάρι με αποτέλεσμα να απαιτείται αντίστοιχα πρόσληψη ικανής ποσότητας υγρών την ημέρα. Η δίαιτα αυτή (που είναι και ιδιαίτερα υγιεινή) πρέπει να συνεχίζεται δια βίου διότι οι ραγάδες μπορεί να υποτροπιάσουν.
  • Τοπικές επάλειψη με αλοιφές
    Σήμερα θεωρείται ότι οι αλοιφές με τοπικά αναισθητικά ή κορτιζόνη προσφέρουν μικρή και πρόσκαιρη ανακούφιση και δε βοηθούν στην επούλωση της ραγάδας. Η πρώτη γραμμή θεραπείας διεθνώς περιλαμβάνει τη χρήση αλοιφών νιτρογλυκερίνης (NTG 0.4% – Rectogesic) ή διλτιαζέμης 2%. Η αλοιφή αυτή χαλαρώνει τον έσω σφικτήρα μυ του πρωκτού και διαστέλλει τοπικά τα αγγεία σπάζοντας το φαύλο κύκλο της ραγάδας. Η πίεση του σφικτήρα μειώνεται, επιτυγχάνεται η ανακούφιση από τον πόνο αλλά και δίδεται η ευκαιρία να επουλωθεί η πληγή. Η χρήση της αλοιφής μπορεί να προκαλέσει σοβαρό πονοκέφαλο αλλά και άλλα προβλήματα σε ασθενείς με καρδιολογικό ιστορικό.
    Με τη χρήση της κρέμας NTG και τη διόρθωση της δυσκοιλιότητας υπολογίζεται επούλωση της ραγάδας στο 50% των ασθενών σε 8 εβδομάδες.
  • Ενέσεις Botox® στο σφικτήρα.
    Η δεύτερη γραμμή θεραπείας περιλαμβάνει την έγχυση της νευροτοξίνης BoTox στον έσω σφικτήρα του δακτυλίου. Το Botox® είναι γνωστό από χρόνια για τη χρήση του στην αισθητική ιατρική. Στην περίπτωση της ραγάδας εκμεταλλευόμαστε τη νευροτοξίνη για να προκαλέσουμε παροδική χαλάρωση του έσω σφικτήρα. Στόχος είναι πάλι η κατάργηση του φαύλου κύκλου δυσκοιλιότητα – πόνος – σπασμός. Η ένεση γίνεται με τοπική αναισθησία ή με μία σύντομη γενική αναισθησία. Διαρκεί περί τα 5 λεπτά και πρακτικά δεν έχει επιπλοκές. Υπολογίζεται ότι η ραγάδα επουλώνεται στο 80% των ασθενών σε 8-10 εβδομάδες.
    Σε μικρό ποσοστό (<5%) ασθενών μπορεί να εμφανισθεί παροδική μικρού βαθμού ακράτεια. Το φαινόμενο υποχωρεί σε περίπου 4-6 μήνες

Η πιο αποτελεσματική θεραπεία της ραγάδας του πρωκτού παραμένει η χειρουργική.

  • Έσω Πλάγια Σφικτηροτομή
    Η τελική θεραπεία για τη ραγάδα και εφ’ όσον έχουν αποτύχει όλες οι άλλες μέθοδοι είναι χειρουργική. Συνίσταται στη διατομή (κόψιμο) του έσω σφικτήρα του πρωκτού. Κάνουμε δηλαδή στο χειρουργείο ότι δεν μπορέσαμε να επιτύχουμε με το Botox®. Η επέμβαση απαιτεί σύντομη γενική αναισθησία και συνοδεύεται από επιτυχία της τάξης του 95%. Σε πολύ λίγους ασθενείς μπορεί να εμφανισθεί κάποιου βαθμού ακράτεια.

lateral sphincterotomy

  • Ραγάδες που δεν επουλώνονται
    Σε πολύ μικρό ποσοστό ασθενών, η ραγάδα δεν επουλώνεται παρά την εφαρμογή των τριών βασικών γραμμών θεραπείας. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο σπασμός του σφικτήρα δεν συμμετέχει στη δημιουργία του φαύλου κύκλου. Χαρακτηρίζονται ως ραγάδες “χαμηλής πίεσης ηρεμίας”. Πιθανολογείται ότι σε αυτές τις περιπτώσεις το πρόβλημα είναι ότι ο οργανισμός δεν στέλνει αρκετό αίμα στην περιοχή του δέρματος του πρωκτού ώστε να γίνει η επούλωση. Τέτοιες χρόνιες ραγάδες που δεν ανταποκρίνονται σε θεραπείες “χαλάρωσης του σφικτήρα” θεραπεύονται με χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή κατά τις οποίες καλύπτεται η ραγάδα με φυσιολογικό βλεννογόνο.