Γαστρικό By-Pass

Η λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη (Gastric by-pass)

Η γαστρική παράκαμψη (by pass) είναι μία από τις ιστορικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και από τους περισσότερους χειρουργούς θεωρείται η επέμβαση πρότυπο με την οποία πρέπει να συγκρίνουμε όλες τις υπόλοιπες. Η επέμβαση έχει πραγματοποιηθεί σε πολλές χιλιάδες ασθενών παγκοσμίως με ποσοστά επιτυχίας έως και 80% και μακρύ χρόνο παρακολούθησης.

Πως γίνεται η γαστρική παράκαμψη;

Όπως και οι περισσότερες επεμβάσεις παχυσαρκίας, γίνεται και αυτή λαπαροσκοπικά με νοσηλεία που διαρκεί 4-5 ημέρες. Το γαστρικό by pass απαιτεί μεγαλύτερη τεχνική δεξιότητα από τη μεριά του χειρουργού διότι σε αντίθεση με τη sleeve και το δακτύλιο, πρέπει να πραγματοποιηθούν ενώσεις του στομάχου με το έντερο. Οι «αναστομώσεις» αυτές καθιστούν την επέμβαση λίγο πιο πολύπλοκη και κατά συνέπεια πιο χρονοβόρα.
by-pass
Για την κατασκευή του γαστρικού by pass χρησιμοποιείται μόνο ένα μικρό τμήμα του στομάχου το οποίο ενώνεται με το έντερο ώστε η τροφή να οδηγείται αμέσως στο λεπτό έντερο μέσα από την «τροφική έλικα». Στη συνέχεια, η τροφή έρχεται σε επαφή με τη χολή και τα παγκρεατικά ένζυμα (από τη χολοπαγκρεατική έλικα) ώστε να αρχίσει η απορρόφηση στην κοινή έλικα του λεπτού εντέρου.

Πως επιτυγχάνεται η απώλεια βάρους στη γαστρική παράκαμψη;

Αν και παρακάμπτεται ένα τμήμα της φυσιολογικής οδού πέψης και απορρόφησης, η επέμβαση λειτουργεί κυρίως περιοριστικά. Ο ασθενής με το ελάχιστο στομάχι που έχει απομείνει λειτουργικό, μπορεί να καταναλώνει μόνο μικρές ποσότητες τροφής. Υπάρχουν όμως και παραλλαγές της κλασικής τεχνικής όπου το μήκος των ελίκων του λεπτού εντέρου που σχηματίζουν την παράκαμψη αυξάνει πολύ. Τότε, στην απώλεια βάρους συμμετέχει και ένας βαθμός δυσαπορρόφησης θερμίδων. Αυτή η επέμβαση είναι γνωστή ως «γαστρική παράκαμψη με μακριά σκέλη».
long-limb-by-pass

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου η γαστρική παράκαμψη υπερτερεί σαφώς της γαστρεκτομής sleeve;

Η γαστρική παράκαμψη προσφέρει εκτός από σημαντική απώλεια βάρους και οριστική λύση σε προβλήματα γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης. Έτσι, όσοι ασθενείς είναι παχύσαρκοι και πάσχουν από σοβαρή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση θα πρέπει να προτιμούν τη γαστρική παράκαμψη.
Η γαστρική παράκαμψη και ιδιαίτερα οι παραλλαγές της με μακριά σκέλη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ που συνδέεται με παχυσαρκία.

Τι συμβαίνει στο τμήμα του στομάχου που παρακάμπτεται;

Το μεγαλύτερο κομμάτι του στομάχου παρακάμπτεται και δεν δέχεται πλέον τροφή. Το στομάχι αυτό όμως παραμένει μέσα στο σώμα. Μετά από πολλά χρόνια παρακολούθησης, δεν έχει διαπιστωθεί κάποιο ιδιαίτερο πρόβλημα που να συνδέεται με το ανενεργό στομάχι. Παραμένει όμως εξαιρετικά δύσκολο εάν όχι αδύνατο το τυφλό αυτό όργανο να ελεγχθεί στο μέλλον με ενδοσκοπικές τεχνικές.

Η γαστρική παράκαμψη μπορεί να μετατραπεί σε άλλη επέμβαση στο μέλλον;

Εάν μια γαστρική παράκαμψη αποτύχει στην επίτευξη της απώλειας βάρους και ο ασθενής το επιθυμεί, μπορεί προταθεί τροποποίηση της τεχνικής. Συγκεκριμένα, η παράκαμψη μπορεί να μετατραπεί σε κυρίως δυσαπορροφητική επέμβαση. Αυτό γίνεται με νέο χειρουργείο όπου αλλάζει η σχέση ανάμεσα στις εντερικές έλικες. Σκοπός είναι το έντερο να μην απορροφά λίπος και υδατάνθρακες και ο ασθενής να χάνει βάρος προοδευτικά μέσω της δυσαπορρόφησης.
Δεν έχει ιδιαίτερο νόημα η παράκαμψη να μετατραπεί σε άλλη περιοριστική επέμβαση.

Απαιτούνται συμπληρώματα διατροφής μετά από τη γαστρική παράκαμψη;

Σε ένα ποσοστό που δεν ξεπερνά το 20-25% μπορεί να απαιτηθούν συμπληρώματα διατροφής ώστε να καλυφθούν ανάγκες του οργανισμού. Το φαινόμενο είναι συχνότερο σε χειρουργημένους που δεν ακολουθούν τις μετεγχειρητικές διαιτητικές οδηγίες. Συχνότερα απαιτείται αναπλήρωση σιδήρου σε γυναίκες με γαστρική παράκαμψη καθώς ο σίδηρος απορροφάται στην αρχή του λεπτού εντέρου. Η αναιμία που προκαλείται είναι ήπια αλλά χρειάζεται παρακολούθηση και αντιμετώπιση.

Χρειάζεται να αφαιρεθεί και η χοληδόχος κύστη κατά τη γαστρική παράκαμψη;

Έχει παρατηρηθεί ότι μέχρι και ένας στους τρεις χειρουργημένους μπορεί να εμφανίσουν μετά την επέμβαση χολολιθίαση. Η χολολιθίαση σχετίζεται τόσο με τη μαζική απώλεια βάρους όσο και πιθανώς με την παράκαμψη του τμήματος του λεπτού εντέρου. Κάθε υποψήφιος για επέμβαση πρέπει να υποβάλλεται προηγουμένως σε υπερηχογράφημα. Εάν διαπιστωθεί χολολιθίαση, η χολοκυστεκτομή γίνεται ταυτόχρονα με τη γαστρική παράκαμψη. Σε αντίθετη περίπτωση, η χολοκυστεκτομή μπορεί γίνει στον ίδιο χρόνο ή εάν στο μέλλον προκύψει το πρόβλημα.

Τι επιπλοκές μπορεί να συμβούν μετά την επέμβαση

Η γαστρική παράκαμψη μπορεί να συνοδευτεί από άμεσες ή απώτερες επιπλοκές. Στις άμεσες επιπλοκές περιλαμβάνονται η αιμορραγία αλλά και η διαφυγή από κάποια από τις γραμμές συρραφής. Και οι δύο μαζί αυτές οι χειρουργικές επιπλοκές δεν εμφανίζονται συχνότερα από 2-3%. Η αιμορραγία μπορεί να οδηγήσει σε μετάγγιση αίματος και σπάνια σε επανεπέμβαση. Η διαφυγή είναι μια τρύπα που δημιουργείται συνήθως στην ένωση του στομάχου με το έντερο. Η διαφυγή είναι μια επιπλοκή που ταλαιπωρεί τους ασθενείς καθώς παρατείνει τη νοσηλεία και μπορεί να οδηγήσει και σε επανεπέμβαση. Στις απώτερες επιπλοκές, περιλαμβάνονται οι εσωτερικές κήλες και άλλες σπανιότερες. Το θέμα των μετεγχειρητικών επιπλοκών απαιτεί ειδική ενημέρωση από τον ιατρό διότι ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενούς, αναμένονται διαφορετικά προβλήματα.

Τι εξετάσεις πρέπει να κάνω πριν την επέμβαση;

Εκτός από τον τυπικό προεγχειρητικό έλεγχο, πριν από κάθε βαριατρική επέμβαση πρέπει να πραγματοποιούνται και ειδικές εξετάσεις που αφορούν την παχυσαρκία αλλά και το στομάχι ως όργανο που θα χειρουργηθεί. Χρειάζεται λοιπόν ανάλογα και με την προτεινόμενη επέμβαση και το ΒΜΙ του ασθενούς να έχουν αξιολογηθεί οι παρακάτω εξετάσεις:

Προεγχειρητικός Έλεγχος για Βαριατρικές Εξετάσεις
Ειδικές απεικονιστικές εξετάσεις
1 Οισοφαγο-γαστροσκόπηση με έλεγχο για H. Pylori
2 Υπερηχογράφημα ήπατος/χοληφόρων/παγκρέατος
Βασικός αιματολογικός έλεγχος
1 Γενική Αίματος
2 Δείκτες αναιμίας: Σίδηρος, Φερριτίνη, Β12, Φυλλικό Οξύ
3 Λιπιδαιμικός Έλεγχος: Χοληστερίνη, HDL, LDL, VLDL, TG
4 Καμπύλη σακχάρου και ινσουλίνης (από 0’ σε 120’ ανά 30’ με 75gr γλυκόζης)
5 Ηλεκτρολύτες: Κ, Na, Ca, Cl, Mg
6 Δείκτες ηπατικής λειτουργίας: SGOT, SGPT, γGt
7 Ολικά Λευκώματα, σφαιρίνες
8 CRP
9 Ορμόνες θυρεοειδούς: T3, T4, TSH
Ειδικές πρόσθετες εξετάσεις
1 Σπιρομέτρηση
2 Μελέτη ύπνου
3 Μέτρηση οστικής πυκνότητας

Ποιοι ιατροί πρέπει να με εξετάσουν;

Πριν την επέμβαση θα συνεργαστείτε με τη διατροφολόγο τη ομάδας η οποία και θα σας εκπαιδεύσει ώστε να μπορέσετε να ακολουθήσετε τις μετεγχειρητικές οδηγίες με ακρίβεια. Απαραίτητη είναι η συνέντευξη με τον αναισθησιολόγο ο οποίος μπορεί να ζητήσει συμπληρωματικές εξετάσεις και τελικά θα δώσει τη γνώμη του για την ασφάλεια της επέμβασης. Επίσης θα σας εξετάσει καρδιολόγος ώστε να διερευνηθεί το αντίστοιχο ιστορικό και να ληφθούν ανάλογα μέτρα.

Τι συμβαίνει πριν το χειρουργείο;

Θα πρέπει να έχετε μιλήσει με τον ιατρό για όλες τις λεπτομέρειες που αφορούν την επέμβαση. Το βράδυ πριν το χειρουργείο θα φάτε πολύ ελαφριά και το πρωί θα είσαστε εντελώς νηστικοί. Επίσης θα φορέσετε ελαστικές κάλτσες που βοηθούν στην αποφυγή θρομβώσεων. Μπορεί να χρειασθεί να ξυριστούν οι περιοχές του σώματος όπου θα πραγματοποιηθούν οι τομές. Για όλα τα παραπάνω ενήμερο θα είναι το νοσηλευτικό προσωπικό όπου και μπορείτε να απευθύνεστε. Ρωτήστε για την ώρα που είναι προγραμματισμένο το χειρουργείο σας. Για αλλαγές θα ενημερωθείτε εγκαίρως. Μερικές φορές υπάρχουν απρόβλεπτες καταστάσεις που δημιουργούν καθυστερήσεις. Παρακαλούμε να δείξετε κατανόηση.
Ενημερώστε το νοσηλευτικό προσωπικό για τα τηλέφωνα επικοινωνίας με τους δικούς σας καθώς και τη σειρά με την οποία θέλετε να ενημερώνονται για την πορεία σας.

Πόσο διαρκεί το χειρουργείο;

Την ημέρα της επέμβασης θα σας παραλάβει ο νοσοκόμος και θα οδηγηθείτε με φορείο στο χώρο του χειρουργείου. Θα φοράτε την ειδική ρόμπα και θα πρέπει να αφήσετε όλα σας τα πράγματα στο θάλαμο ή στους συνοδούς σας. Μην αφήνεται αντικείμενα αξίας στο θάλαμο. Η διάρκεια του χειρουργείου εξαρτάται από το είδος της επέμβασης αλλά και πολλούς άλλους παράγοντες (παλαιότερες επεμβάσεις, βάρος του ασθενούς κλπ). Η λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη διαρκεί κατά μέσο όρο 120 λεπτά. Θα λείψετε όμως από το κρεβάτι σας συνολικά πολύ περισσότερο χρόνο από όσο διαρκεί η επέμβαση. Στο χώρο του χειρουργείου θα παραμείνετε όσο χρειασθεί ώστε η αναισθησιολογική ομάδα να αποφασίσει ότι είναι ασφαλές να επιστρέψετε στο θάλαμο.

Τι συμβαίνει μετά το χειρουργείο;

Στο θάλαμο θα έχετε ορό διότι δεν θα μπορείτε να φάτε κανονικά για λίγες ημέρες. Έτσι θα αναπληρώνονται τα υγρά και οι ηλεκτρολύτες του σώματος. Επίσης θα σας χορηγείται οξυγόνο. Προφανώς θα αισθάνεστε ελαφριά ζάλη. Αυτό είναι αναμενόμενο. Αρκετοί ασθενείς αισθάνονται ναυτία και μπορεί να κάνουν εμετό μετά την επέμβαση. Αυτό είναι αναμενόμενο. Είναι συχνό να υπάρχει για 24 ώρες ένας βύθιος πόνος πίσω από το στέρνο. Πιθανώς να έχετε μία παροχέτευση (σωλήνας που βγαίνει από την κοιλιά). Η παροχέτευση θα αφαιρεθεί όταν αποφασίσει ο ιατρός. Οι εγχειρητικές τομές θα είναι καλυμμένες με αποστειρωμένες γάζες.
Καθημερινώς θα γίνονται πολύ μικρές ενέσεις στο λίπος της κοιλιά σας. Αυτές έχουν σκοπό την αποφυγή των θρομβώσεων του αίματος.
Είναι πιθανό και εφόσον το αποφασίσει ο ιατρός να χρειασθεί να μεταγγισθείτε στη διάρκεια ή μετά το χειρουργείο. Από την εμπειρία μας, μεταγγίζεται ένας ασθενής στους 150.
Εάν χρησιμοποιείτε μάσκα CPAP, θα πρέπει οπωσδήποτε να την έχετε μαζί σας.

Θα πονάω μετά το χειρουργείο;

Ο μετεγχειρητικός πόνος έχει μειωθεί πολύ τα τελευταία χρόνια με την πρόοδο των τεχνικών της αναισθησιολογίας. Εάν έχετε επισκληρίδιο καθετήρα, ο αναισθησιολόγος θα ρυθμίσει τη δόση των φαρμάκων ώστε να μην πονάτε σχεδόν καθόλου. Σε αντίθετη περίπτωση η αναλγησία ρυθμίζεται σύμφωνα με καθορισμένα πρωτόκολλα. Μη διστάσετε εάν πονάτε να το αναφέρετε στο νοσηλευτικό προσωπικό ώστε να ρυθμιστούν αντίστοιχα οι δόσεις των φαρμάκων.
Με τη λαπαροσκοπική χειρουργική, ο πόνος έχει μειωθεί σημαντικά και στόχος είναι οι χειρουργημένοι ασθενείς να μην πονούν καθόλου μετά την επέμβαση.

Πότε θα σηκωθείτε από το κρεβάτι;

Η κινητοποίηση είναι ένα σημαντικό κομμάτι της ανάρρωσής σας. Ιδανικά πρέπει να σηκωθείτε το ίδιο απόγευμα. Σημαντικό είναι να βρίσκεται κάποιος μαζί σας (νοσηλευτής, συνοδός). Στην αρχή θα αισθανθείτε μικρή ζάλη. Αυτό είναι απόλυτα αναμενόμενο. Πριν κάνετε τα πρώτα βήματα πρέπει να καθίσετε για 10 λεπτά στο κρεβάτι και μετά να επιχειρήσετε να σηκωθείτε. Το πρωί θα σας βοηθούν και οι φυσιοθεραπευτές στην κινητοποίηση αλλά και στην εξάσκηση της αναπνοής ώστε να αποφεύγονται οι λοιμώξεις του αναπνευστικού.
Είναι σημαντικό μόλις αισθανθείτε δυνατοί, να περνάτε αρκετή ώρα περπατώντας και κυρίως εκτός του κρεβατιού.

Πότε λειτουργεί το έντερο;

Η λειτουργία του εντέρου (αποβολή αερίων ή κοπράνων) επανέρχεται μετά από δύο ή τρία 24ωρα. Σε μερικούς ασθενείς συμβαίνει νωρίς μετά το χειρουργείο ενώ σε άλλους καθυστερεί. Η λειτουργία του εντέρου εξαρτάται από πολλούς παράγοντες μερικοί από τους οποίους είναι αστάθμητοι. Γενικά, η επάνοδος της λειτουργίας του εντέρου σημαίνει ότι η ανάρρωση προχωρά ομαλά.

Πότε θα φάω και θα πιω μετά το χειρουργείο;

Η σίτιση μετά το χειρουργείο είναι σταδιακή. Η σίτιση αρχικά γίνεται με υγρά (σούπες) για 10 ημέρες. Για άλλες 10 ημέρες οι τροφές είναι αλεσμένες Οι υπόλοιπες οδηγίες σίτισης θα σας δοθούν γραπτώς μετά το χειρουργείο. Από το απόγευμα το χειρουργείου μπορείτε εάν θέλετε να μασάτε τσίχλα ή τριμμένο πάγο.

Πότε μπορώ να κάνω μπάνιο;

Μετά τις πρώτες δύο ημέρες, το τραύμα δε χρειάζεται ιδιαίτερη φροντίδα. Από τη δεύτερη ημέρα και μετά μπορείτε να κάνετε μπάνιο αφού συνεννοηθείτε με τον ιατρό. Χρησιμοποιείστε άφθονο νερό και απλό σαπούνι.

Πόσο θα παραμείνω στο νοσοκομείο;

Η νοσηλεία διαρκεί συνήθως 3 με 4 ημέρες. Θα είστε όμως προετοιμασμένοι και για μακρύτερη νοσηλεία εάν αυτό απαιτηθεί.

Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο:

Θα αισθάνεστε φυσιολογική κόπωση για ένα περίπου μήνα. Φροντίστε να αναπαύεστε συχνά.
Εάν δείτε κάποια τομή να κοκκινίζει ή να βγάζει υγρό, επικοινωνήστε με τον ιατρό.
Οι κενώσεις του εντέρου σας για κάποιο χρονικό διάστημα μπορεί να είναι επηρεασμένες (διάρροια ή δυσκοιλιότητα).
Γενικά, χρειάζεται περίπου ένας μήνας ώστε η λειτουργία του εντέρου να επανέλθει στο φυσιολογικό.
Μπορείτε να οδηγήσετε περίπου μία εβδομάδα μετά την επέμβαση.
Μπορείτε να έχετε σεξουαλικές επαφές περίπου δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση εφόσον δεν σας ενοχλεί το χειρουργικό τραύμα.
Μπορείτε να επιστρέψετε στη δουλειά σας σε περίπου δύο εβδομάδες (δουλειά γραφείου) ή τέσσερις εβδομάδες (χειρωνακτική εργασία). Εάν νοιώθετε άνετα νωρίτερα δοκιμάστε να ξεκινήσετε.
Ξεκινήστε ελαφριά άσκηση (περπάτημα) νωρίς μετά το χειρουργείο.
Να αποφεύγετε να σηκώνετε βάρη για τρεις περίπου μήνες.

Πότε θα κόψω τα ράμματα;

Τα ράμματα απορροφώνται από τον οργανισμό αλλά ελέγχονται από τον ιατρό 6-7 ημέρες μετά την επέμβαση.

Πότε θα παραλάβω την ιστολογική εξέταση;

Η εξέταση (εάν υπάρχει) θα είναι έτοιμη μετά από 5 με 10 ημέρες. Θα πρέπει να την αναζητήσετε από τον ιατρό.

Πόσο συχνά θα πρέπει να επισκέπτομαι τον ιατρό;

Η πρώτη μετεγχειρητική επίσκεψη γίνεται 6-10 ημέρες μετά την επέμβαση. Οι πρώτες εργαστηριακές εξετάσεις γίνονται στους τρεις μήνες μετά την επέμβαση και στη συνέχεια γίνεται παρακολούθηση σε εξαμηνιαία βάση. Συχνότερα πρέπει να συμβουλεύεστε τον διατροφολόγο ή και τον ψυχολόγο εάν χρειασθεί. Από το ιατρείο θα δέχεστε έγκαιρες ενημερώσεις για την παρακολούθηση.