Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή – ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΤΑΜΟΥ

Χολοκυστεκτομή! Η πιο συνηθισμένη επέμβαση της γενικής χειρουργικής σε Ευρώπη και ΗΠΑ είναι και η πιο ασφαλής. Οι 99 στους 100 χειρουργημένους θα μείνουν μόνο ένα βράδυ στο νοσοκομείο, θα επιστρέψουν στην εργασία τους σε λίγες ημέρες και δεν θα χρειαστεί να ασχοληθούν ποτέ ξανά με το πρόβλημα της χολολιθίασης. Έχω πραγματοποιήσει από τα χρόνια της ειδικότητας περισσότερες από 800 λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές με εξαιρετικά αποτελέσματα. Το 99% των χολοκυστεκτομών που ξεκινώ ολοκληρώνονται λαπαροσκοπικά χωρίς άλλη τομή. Στα τελευταία 10 χρόνια, επέλεξα εξ’ αρχής την ανοικτή χολοκυστεκτομή μόνο σε 7 ασθενείς ενώ μόνο ένας ασθενής μου χρειάστηκε να επιστρέψει στο χειρουργείο λίγες ημέρες μετά για τη διόρθωση μιας ομφαλοκήλης. Το συνολικό ποσοστό επιπλοκών δεν ξεπερνά το 0.4%. Δείτε τα πιο πρόσφατα αποτελέσματα μας:

Τι είναι η Χοληδόχος Κύστη;

Οι τροφές που καταναλώνουμε πρέπει να φθάσουν στις περιοχές του εντέρου όπου γίνεται η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Η χοληδόχος κύστη είναι ένας μικρός σάκος που βρίσκεται κάτω από το συκώτι και λειτουργεί σαν χώρος αποθήκευσης της χολής. Η χολή είναι ένα πράσινο υγρό το οποίο παράγεται στο συκώτι και χρησιμεύει στη διάλυση των τροφών ώστε αυτές μετά να απορροφηθούν από το λεπτό έντερο. Η μεταφορά της χολής από το συκώτι στη χοληδόχο κύστη και στη συνέχεια στο έντερο γίνεται με ένα σύστημα σωλήνων (εξωηπατικά χοληφόρα αγγεία) των οποίων η ροή πρέπει να είναι εύκολη και χωρίς εμπόδια . Η χοληδόχος κύστη ΔΕΝ είναι απαραίτητη για τον άνθρωπο. Μπορούμε να την αφαιρέσουμε χωρίς καμία συνέπεια για τον οργανισμό και φυσικά αφαιρείται ολόκληρη η κύστη και όχι μόνο οι πέτρες.

Γιατί φτιάχνονται πέτρες στη χοληδόχο κύστη (Χολολιθίαση);

Πέτρες, (λίθοι) στη χοληδόχο κύστη δημιουργούνται από διάφορα αίτια με κοινό παρονομαστή την αλλαγή της σύστασης και της πυκνότητας του υγρού που αποθηκεύεται δηλαδή της χολής. Όταν η χολή συμπυκνώνεται πολύ και σχηματίζει ίζημα, έχουμε τη βάση για να φτιαχτούν οι πέτρες. Χολολιθίαση εμφανίζεται συχνότερα σε υπέρβαρους και παχύσαρκους ασθενείς, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και σε ασθενείς με αιματολογικά νοσήματα.

Ποια είναι τα συμπτώματα της χολολιθίασης;

Η χολολιθίαση συνήθως είναι «ασυμπτωματική», δηλαδή δεν προξενεί ενοχλήσεις. Σε πολλές περιπτώσεις όμως ο ασθενής παραπονείται για μετεωρισμό (φουσκώματα) μετά το φαγητό ή πόνους που δεν είναι εύκολο να περιγραφούν αλλά συνήθως αφορούν στο δεξιό πάνω μέρος της κοιλιάς. Ο πόνος μπορεί να μεταφέρεται και στην πλάτη ειδικά μετά το φαγητό. Σε μερικές περιπτώσεις μια πέτρα μπορεί να φράξει την έξοδο της χοληδόχου κύστης (κυστικό πόρο) τότε ο πόνος είναι έντονος και εάν η πέτρα δεν μετακινηθεί, αρχίζει η φλεγμονή του οργάνου που ονομάζεται οξεία χολοκυστίτιδα. Η οξεία χολοκυστίτιδα συνήθως οδηγεί τον ασθενή στο χειρουργείο όπου και αντιμετωπίζεται οριστικά το πρόβλημα. Σε λίγες περιπτώσεις μικρές πέτρες μπορεί να περάσουν στο χοληδόχο πόρο και να φράξουν την έξοδο της χολής και των παγκρεατικών ενζύμων προς το έντερο. Τότε ο ασθενής εμφανίζει αποφρακτικό ίκτερο (κίτρινο χρώμα του δέρματος) ή και οξεία παγκρεατίτιδα.

Πότε χειρουργείται η χολολιθίαση

Κάθε άνθρωπος με πέτρες στη χολή έχει περίπου 1 πιθανότητα στις 10, κάθε χρόνο που περνάει, να κάνει ένα οξύ επεισόδιο φλεγμονής που εκδηλώνεται με πόνο. Η χολολιθίαση λοιπόν χειρουργείται όταν έχουμε κάποια από τις παρακάτω ενδείξεις:

Χολολιθίαση που προκαλεί συμπτώματα (πόνο, φουσκώματα, δυσπεψία)
Μικρολιθίαση, δηλαδή πολλές μικρές πέτρες που είναι πιο επικίνδυνες για παγκρεατίτιδα ή ίκτερο
Χολολιθίαση χωρίς συμπτώματα αλλά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή καρδιολογικά προβλήματα που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα
Επεισόδιο οξείας χολοκυστίτιδας με πόνο και πυρετό
Χολολιθίαση που έχει προκαλέσει αποφρακτικό ίκτερο ή οξεία παγκρεατίτιδα
Πολύποδες της χοληδόχου κύστεως που αυξάνουν σε μέγεθος ή δημιουργούν διαγνωστικά προβλήματα

Η “ευκολία” και τα καλά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής έχουν οδηγήσει πολλούς χειρουργούς σε επέκταση των ενδείξεων της επέμβασης. Δηλαδή συχνά οι χειρουργοί προτείνουν επέμβαση ακόμη και αν η διάγνωση έχει τεθεί σε τυχαίο έλεγχο και ο ασθενής δεν έχει σαφή ένδειξη για χειρουργείο. Δεν έχει διαπιστωθεί με σαφήνεια εάν αυτή η τακτική υπερτερεί της απλής παρακολούθησης.

Πως χειρουργείται η χολολιθίαση

Η χολοκυστεκτομή γίνεται εδώ και δύο δεκαετίες σχεδόν αποκλειστικά με τη λαπαροσκοπική τεχνική. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης είναι τόσο προφανή που η επιλογή της ανοικτής επέμβασης είναι πλέον πολύ σπάνια. Με τη λαπαροσκόπηση, μειώνεται σημαντικά το χειρουργικό τραύμα. Αυτό σημαίνει ότι η ανάρρωση είναι ταχύτερη, ο πόνος σημαντικά λιγότερος και ο κίνδυνος επιπλοκών μικρότερος του 1%.

Σημειώνουμε ότι η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης γίνεται με το ίδιο τρόπο ανοικτά ή λαπαροσκοπικά. Δηλαδή αφαιρείται ολόκληρη η χοληδόχος κύστη προστατεύοντας το σύστημα των εξωηπατικών χοληφόρων. Η επέμβαση γίνεται με γενική νάρκωση και διαρκεί από 40 λεπτά έως 2 περίπου ώρες ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες και το ιστορικό του ασθενούς.

Η νοσηλεία διαρκεί συνήθως μία ημέρα και η πλήρης επάνοδος στις δραστηριότητες και στην εργασία επιτυγχάνεται μετά από 1 εβδομάδα (ανάλογα και το είδος της εργασίας). Ο χειρουργημένος ασθενής σηκώνεται από το κρεβάτι την ίδια ημέρα και τρώει ελαφρά το ίδιο απόγευμα. Μπορεί από την επομένη να κάνει μπάνιο και να αναλάβει τις περισσότερες από τις καθημερινές του δραστηριότητες. Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι απόλυτα ικανοποιητικό καθώς απομένουν στην κοιλιά μόνο μικρές αδιόρατες ουλές.

Τι είναι η οξεία χολοκυστίτιδα

Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι η έντονη φλεγμονή της χοληδόχου κύστης που συνήθως οφείλεται σε απόφραξη από πέτρα . Η φλεγμονή μπορεί να είναι βαρύτερη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή άλλα συστηματικά νοσήματα αλλά μπορεί και σε κάποιες περιπτώσεις να υποχωρήσει προσωρινά με αντιβίωση. Η γενική οδηγία είναι όποτε έχουμε οξεία χολοκυστίτιδα, ο ασθενής να χειρουργείται μέσα σε 48 ώρες.

Ποια είναι τα συμπτώματα της οξείας χολοκυστίτιδας;

Η οξεία χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από πόνο στο δεξιό πάνω μέρος της κοιλιάς και κάτω από το δεξιό τμήμα του διαφράγματος. Μπορεί να υπάρχει πυρετός, ανορεξία ή πόνος με το φαγητό, έμετος και άλλα συμπτώματα από το πεπτικό σύστημα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα ενώ σε κάποιες περιπτώσεις απαιτείται και αξονική τομογραφία για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων.

Πότε χειρουργείται η οξεία χολοκυστίτιδα;

Όλες οι μελέτες έχουν πλέον καταλήξει: τα καλύτερα αποτελέσματα έρχονται όταν ασθενής χειρουργείται το ταχύτερο δυνατό. Δηλαδή ο ασθενής σωστό είναι να υποβάλλεται σε επέμβαση στις πρώτες 48-72 ώρες από την έναρξη του πόνου ή του πυρετού. Η τακτική αυτή είναι ασφαλέστερη από την απλή χορήγηση αντιβιοτικών και συνολικά κρατά τον ασθενή λιγότερες ημέρες στο νοσοκομείο.

Πως χειρουργείται η οξεία χολοκυστίτιδα;

Η οξεία χολοκυστίτιδα χειρουργείται λαπαροσκοπικά. Ακόμη και πολύ σοβαρές φλεγμονές του οργάνου μπορούν να αντιμετωπισθούν λαπαροσκοπικά χωρίς να απαιτείται τομή. Φυσικά αυτό απαιτεί καλή εκπαίδευση της χειρουργικής ομάδας και αρκετή υπομονή. Το ποσοστό μετατροπής της επέμβασης σε ανοικτή στη δική μας εμπειρία είναι μικρότερο από 1 στις 300 επεμβάσεις.

Ακόμη και σε εξαιρετικά δύσκολες καταστάσεις, όπως μια γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα, η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά και ο ασθενής γλιτώνει ένα μεγάλο ανοικτό χειρουργείο.

Τι είναι ο ίκτερος και πως σχετίζεται με τη χολολιθίαση

Όπως περιγράφηκε και στην αρχή, η χολή που παράγεται από το συκώτι πρέπει να φθάσει στο έντερο μέσα από ένα δίκτυο σωλήνων που ονομάζεται “εξωηπατικά χοληφόρα”.

Εάν μία πέτρα προχωρήσει από τη χοληδόχο κύστη στο σύστημα αποχέτευσης της χολής, θα σταματήσει πιθανότατα στο επόμενο στενό σημείο που βρίσκεται στην είσοδο στο έντερο (φύμα του Vater). Εκεί όμως, θα σταματήσει τη ροή της χολής από το συκώτι προς το έντερο και θα προκληθεί ίκτερος. Ο ίκτερος χαρακτηρίζεται από το κίτρινο χρώμα του δέρματος και των επιπεφυκότων (π.χ.: το άσπρο του ματιού), τα σκούρα ούρα και τα αποχρωματισμένα (άσπρα σαν στόκος) κόπρανα. Η νόσος πλέον δεν ονομάζεται “απλή χολολιθίαση” αλλά “χολολιθίαση με χοληδοχολιθίαση”. Μεγαλύτερη πιθανότητα για χοληδοχολιθίαση έχουν οι ασθενείς με “μικρολιθιαση” και όσοι είναι άνω των 70 ετών.

Πως αντιμετωπίζεται ο αποφρακτικός ίκτερος από χολόλιθο;

Μόλις διαγνωσθεί, η επιπλοκή αυτή της χολολιθίασης απαιτεί οργανωμένη αντιμετώπιση. Αρχικά πρέπει επιβεβαιωθεί η διάγνωση και αυτό γίνεται με το υπερηχογράφημα και μια ειδική μαγνητική τομογραφία που ονομάζεται MRCP. Σε αυτήν, επιβεβαιώνεται η απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων αλλά και το αίτιο που είναι η πέτρα. Σε κάποιες λίγες περιπτώσεις, μπορεί να αναδειχθεί άλλη παθολογία όπως ένας όγκος του χοληδόχου πόρου ή του παγκρέατος. Εάν αναδειχθεί η πέτρα ως αίτιο, ο ασθενής συνήθως υποβάλλεται σε μια ενδοσκοπική πράξη που ονομάζεται ERCP. Σε αυτήν, ο γαστρεντερολόγος φθάνει με ένα μακρύ ενδοσκόπιο στο φύμα του Vater και το καθαρίζει από λίθους και λάσπη. Η ERCP γίνεται στο ενδοσκοπικό ή το ακτινολογικό εργαστήριο με ήπια μέθη του ασθενούς. Η οριστική λύση ακολουθεί 24 ώρες μετά με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Ακόμη και σε σπάνιες και δύσκολες περιπτώσεις, έχουμε δώσει λύσεις με ειδικές επεμβάσεις καινοτομώντας και συνεργαζόμενοι με έμπειρους ενδοσκόπους. Έχουμε λοιπόν πραγματοποιήσει ERCP κατά τη διάρκεια χειρουργείου αλλά και λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου με απόλυτη επιτυχία.

Μπορεί η ERCP να καθυστερήσει για μετά το χειρουργείο;

Η διαχείριση της χοληδοχολιθίασης αποφασίζεται από κοινού με τον ενδοσκόπο-γαστρεντερολόγο και λαμβάνονται υπ’ όψη πολλά δεδομένα που αφορούν τον ασθενή. Υπάρχουν πολλές επιλογές που μπορεί να είναι αποδεκτές από τη διεθνή βιβλιογραφία και πρέπει να αποφασισθεί ποια είναι η καλύτερη για τον ασθενή. Διδάσκω για χρόνια το αντίστοιχο θέμα στο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο της Ιατρικής Σχολής Αθηνών και έχω χρησιμοποιήσει για τους ασθενείς μου όλες τις δυνατές επιλογές ώστε να ελαχιστοποιηθεί το τραύμα και η διάρκεια νοσηλείας.

Σε γενικές γραμμές, προτιμούμε η ERCP να γίνεται πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Μπορεί η χολολιθίαση να προκαλέσει παγκρεατίτιδα;

Με τον ίδιο μηχανισμό που η χοληδοχολιθίαση μπορεί να προκαλέσει αποφρακτικό ίκτερο, μπορεί να οδηγήσει και σε οξεία παγκρεατίτιδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η βαρύτητα του επεισοδίου μεγαλώνει αλλά οι αρχές θεραπείας είναι οι ίδιες. Ο χοληδόχος πόρος αν είναι φραγμένος, πρέπει να καθαρισθεί με ERCP και ακολουθεί η χολοκυστεκτομή. Μεγαλύτερο κίνδυνο για παγκρεατίτιδα έχουν οι ασθενείς με εικόνα “μικρολιθίασης” στο υπερηχογράφημα.

Αν το επεισόδιο της παγκρεατίτιδας είναι σοβαρό και δεν διακρίνεται πέτρα στο χοληδόχο πόρο, η επέμβαση μπορεί να αναβληθεί για μερικές εβδομάδες.

Τι είναι οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης;

Η διάγνωση “πολύποδας” της χοληδόχου κύστης έρχεται συνήθως ως τυχαίο εύρημα μετά από ένα υπερηχογράφημα. Τις περισσότερες φορές, αυτό που περιγράφεται ως “πολύποδας” ήταν τελικά κάποιος χοληστερινικός λίθος ή φλεγμονώδης ιστός και σπανιότερα αληθινός αδενωματώδης πολύποδας. Δεν είναι σαφές ακόμη σήμερα πότε πρέπει να συστήνεται η χολοκυστεκτομή όταν μοναδικό εύρημα του υπεηχογραφήματος είναι ένας μικρός πολύποδας. Οι περισσότεροι συμφωνούν ότι πολύποδας που μεγαλώνει σε μέγεθος μέσα σε 6 μήνες ή ξεπερνά το 1cm πρέπει να οδηγεί σε χολοκυστεκτομή καθώς μπορεί να υποκρύπτει ένα καρκίνο της χοληδόχου κύστης (κάτι πολύ σπάνιο).

Τι είναι η αδενομύωση της χοληδόχου κύστης;

Η αδενομύωση είναι ένα εύρημα του υπερηχογραφήματος όπου το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης εμφανίζεται σε κάποιο σημείο ή και ολόκληρο παχύ και με ορισμένα ειδικά χαρακτηριστικά. Δεν είναι ακριβώς γνωστό τι προκαλεί την αδενομύωση αλλά μάλλον σχετίζεται με παλαιότερες φλεγμονές του οργάνου.

Η αδενομύωση συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα αλλά επειδή μπορεί να συνυπάρχουν και λίθοι, η εικόνα περιπλέκεται. Η αδενομύωση που δεν προκαλεί συμπτώματα, δεν χρειάζεται χειρουργείο αλλά επειδή η διάκριση της από όγκους της χοληδόχου μπορεί να είναι δύσκολη, συχνά πρέπει να συστήνουμε χολοκυστεκτομή για λόγους ασφαλείας. Εάν βρεθεί τυχαία στην ιστολογική εξέταση (βιοψία) μετά το χειρουργείο, δεν χρειάζεται ο ασθενής να ανησυχεί καθώς δεν απαιτείται άλλη παρακολούθηση.

Τα αποτελέσματά μας!

Τα αποτελέσματα μας σε περισσότερες από 650 χολοκυστεκτομές εγγυώνται την ασφάλεια και την επιτυχία της επέμβασης και για εσάς.