Μετεγχειρητική Κήλη – ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΤΑΜΟΥ

Οι μετεγχειρητικές κήλες είναι πιο συχνές από όσο θέλουμε να πιστεύουμε. Κάθε ασθενή που χειρουργούμε, τον καθιστούμε υποψήφιο για κήλη καθώς το τοίχωμα της κοιλιάς κατά την φάση της επούλωσης γίνεται πιο αδύναμο. Ακόμη μεγαλύτερο πρόβλημα είναι ότι με τις παλαιότερες τεχνικές αποκατάστασης, ανοικτές και λαπαροσκοπικές, οι κήλες αυτές ξαναγίνονται σε μεγάλο ποσοστό. Σήμερα γνωρίζουμε ότι για να αποφύγουμε την επανεμφάνιση μιας κήλης, το πλέγμα πρέπει να τοποθετηθεί με ειδικό τρόπο και ανάμεσα στους μυς της κοιλιάς. Εφαρμόζουμε από το 2001 όταν και δημοσιεύσαμε τα πρώτα αποτελέσματα, τις τεχνικές διαχωρισμού των μυϊκών στοιχείων του κοιλιακού τοιχώματος, τις μόνες τεχνικές που μπορούν να εγγυηθούν μακροχρόνιο αποτέλεσμα.

Τι είναι η μετεγχειρητική κήλη

Κάθε φορά που ένας άνθρωπος χειρουργείται και τα κοιλιακά τοιχώματα κόβονται δημιουργούνται οι συνθήκες για μια μετεγχειρητική κήλη. Η αντοχή του κοιλιακού τοιχώματος στο σημείο της τομής δεν πρόκειται ποτέ να είναι όση και σε ένα άθικτο τοίχωμα. Ο λόγος είναι ότι η διαδικασία της επούλωσης δεν ολοκληρώνεται πάντα με επιτυχία με αποτέλεσμα οι συνθήκες για την κήλη να δημιουργούνται αμέσως μετά την επέμβαση. Η μετεγχειρητική κήλη λοιπόν δημιουργείται όταν οι αδυνατισμένοι ιστοί υποχωρούν στην πίεση που αναπτύσσεται από τα σπλάχνα μέσα στην κοιλιά. Το έντερο βρίσκει δίοδο και μέσα σε ένα σάκκο που δημιουργείται από το περιτόναιο προβάλει κάτω από το δέρμα.

Ποιοι ασθενείς κινδυνέυουν περισσότερο να παρουσιάσουν μετεγχειριτική κήλη

Οι μετεγχειρητικές κήλες είναι αρκετά συχνό φαινόμενο στη χειρουργική της κοιλιάς. Υπολογίζεται ότι 20-30% των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση στην κοιλιακή χώρα θα εμφανίσουν μετεγχειρητική κήλη. Από αυτούς περίπου ο ένας στους τέσσερις θα πρέπει να υποβληθεί σε νέα επέμβαση αποκατάστασης. Μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης έχουμε σε περιπτώσεις λοίμωξης του τραύματος στο πρώτο χειρουργείο. Επίσης, παράγοντες που αφορούν τη γενική υγεία του ασθενούς μπορεί να αυξήσουν την πιθανότητα μετεγχειρητικής κήλης: ο διαβήτης, το κάπνισμα, η κίρρωση του ήπατος και ο ασκίτης, η αναπνευστικές νόσοι και ο βήχας, η παχυσαρκία και η έλλειψη λευκωμάτων. Ακόμη όμως και εάν ελεγχθούν όλοι οι παράγοντες κινδύνου, κάποιοι ασθενείς τελικά θα έχουν κήλη για λόγους που δεν είναι απόλυτα κατανοητοί.

Τι συμπτώματα έχει η μετεγχειρητική κήλη

Η μετεγχειρητική κήλη κατ’ αρχήν προβάλει σαν σάκος από την κοιλιά με αποτέλεσμα η δυσμορφία να απασχολεί συνεχώς τον ασθενή. Στην πορεία και ανάλογα με το μέγεθος και το περιεχόμενο, η κήλη μπορεί να προξενεί έντονα συμπτώματα τα οποία και απαιτούν αντιμετώπιση. Συχνά κυριαρχεί ο πόνος λόγω μικρών επεισοδίων περίσφιξης του περιεχομένου. Εάν η κήλη μεγαλώσει πολύ, έχουμε τα συμπτώματα της “νόσου της εκσπλάχνωσης”: η κακή στήριξη του διαφράγματος προξενεί αναπνευστική δυσχέρεια, η μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης προξενεί δυσκοιλιότητα και δυσουρία, η ατροφία των πλαγίων κοιλιακών μυών προξενεί οσφυαλγία, λόρδωση και αδυναμία κινήσεων του κορμού, το δέρμα ατροφεί, λεπταίνει και προοδευτικά καταστρέφεται. Τα συμπτώματα μπορεί να γίνονται εντονότερα εάν το περιεχόμενο της κήλης παγιδευτεί μόνιμα μέσα στην κήλη και δεν μπορεί να επιστρέψει στην κοιλιά.

Πότε χειρουργείται μια μετεγχειρητική κήλη;

Η μετεγχειρητική κήλη πρέπει να επισκευάζεται όσο νωρίτερα γίνεται ώστε να είναι και μικρότερη σε έκταση. Φανταστείτε ότι όσο πιο μεγάλη η κήλη, τόσο μεγαλύτερο το χειρουργείο που θα χρειαστεί για την επιδιόρθωση.

Σε γενικές γραμμές, οι κήλες πρέπει να χειρουργούνται ειδικά εάν υπάρχουν συμπτώματα ή εάν ο ασθενής αντιμετωπίζει και άλλα προβλήματα υγείας που επιβάλουν κάθε χειρουργείο να γίνεται μετά από σωστή προετοιμασία.

Με ποιο τρόπο επιδιορθώνονται οι μετεγχειρητικές κήλες

Η αποκατάσταση κάθε μετεγχειρητικής κήλης απαιτεί την τοποθέτηση πλέγματος. Έχει διαπιστωθεί ότι κάθε προσπάθεια αποκατάστασης χωρίς πλέγμα συνοδεύεται από ποσοστό υποτροπής μεγαλύτερο και από 50%. Τα πλέγματα είναι κατασκευασμένα από συνθετικά υλικά και τοποθετούνται έτσι ώστε να ενισχύονται τα κοιλιακά τοιχώματα και να αντέχουν περισσότερο στην αύξηση των ενδοκοιλιακών πιέσεων. Τα πλέγματα δημιουργούν επίσης συνθήκες ανάπτυξης ισχυρού συνδετικού ιστού που προστατεύει επιπλέον το τοίχωμα. Το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί σε διαφορετικές θέσεις σε σχέση με τα ανατομικά στοιχεία του κοιλιακού τοιχώματος. Από όλες τις επιλογές, προτιμότερες φαίνονται οι τεχνικές όπου το πλέγμα τοποθετείται ανάμεσα στους μυς. Εκεί το πλέγμα είναι καλύτερα προστατευμένο από λοιμώξεις αλλά και αποφεύγεται η επαφή του με τις εντερικές έλικες και τα σπλάχνα.

Απέκτησα ιδιαίτερη εμπειρία στην επισκευή μεγάλων και σύμπλοκων κηλών μελετώντας τεχνικές τοποθέτησης του πλέγματος σε διάφορες θέσεις ανάμεσα στους μυς. Πρόκειται για μια παραλλαγές της “in-lay” τεχνικής με πολλά πλεονεκτήματα καθώς μειώνουν την ενδοκοιλιακή πίεση και προστατεύουν το πλέγμα από λοιμώξεις. Ήδη από το 2001 είχαμε δημοσιεύσει αποτελέσματα σε πρωτοποριακές τεχνικές ανακατασκευής που είχαν σχεδιαστεί στην Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο

Ποια η θέση της λαπαροσκοπικής χειρούργικής στην θεραπεία της μετεγχειρητικής κοίλης

Οι μετεγχειρητικές κήλες μπορούν να αντιμετωπισθούν λαπαροσκοπικά και ο ασθενής να έχει τα οφέλη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Όμως, η κλασική λαπαροσκοπική τεχνική με τοποθέτηση του πλεγματος μέσα στην κοιλιά δεν προσφέρεται για μεγάλες κοιλιοκήλες καθώς οι κήλες επανεμφανίζονται σε μεγάλο ποσοστό. Σε αυτές τις λαπαροσκοπικές τεχνικές το πλέγμα που τοποθετείται μέσα στην κοιλιά και κατά συνέπεια πρέπει να είναι ειδικής κατασκευής (διπλής όψης). Τα διπλής όψης πλέγματα έχουν μια πλευρά με ανώμαλη επιφάνεια ώστε να προσκολλώνται καλά στο κοιλιακό τοίχωμα αλλά και μια πλευρά λεία που να έρχεται σε επαφή με το έντερο. Τα διπλής όψης πλέγματα είναι αρκετά ακριβότερα από τα απλά πλέγματα γεγονός που αυξάνει αρκετά το συνολικό κόστος της επέμβασης. Η απόφαση για την τεχνική που τελικά θα επιλεγεί εξαρτάται από τις ιδιαιτερότητες του ασθενούς και την ανατομία της κήλης. Σε κάθε περίπτωση, απαιτείται ουσιαστική ενημέρωση του ασθενούς και καλή συμφωνία με τον χειρουργό.

Τι είναι η τεχνική προοδευτικής εγκατάστασης πνευμοπεριτοναίου;

Όταν αντιμετωπίζουμε πολύ μεγάλες κήλες όπου έχει χαθεί όλη η αρχιτεκτονική της κοιλιάς, πρέπει να υιοθετούμε προσεκτική στρατηγική. Οι ασθενείς αυτοί κινδυνεύουν εάν τοποθετήσουμε όλα τα σπλάχνα ξανά μέσα στην κοιλιά απότομα από το «σύνδρομο διαμερίσματος». Τότε, αυξάνει απότομα η πίεση μέσα στην κοιλιά και δημιουργείται πρόβλημα στην αναπνοή και σε άλλες λειτουργίες. Σε αυτούς τους ασθενείς, εφαρμόζω την τεχνική του προοδευτικού πνευμοπεριτοναίου με έγχυση Botox στους κοιλιακούς μυς. Με την ευφυέστατη αυτή στρατηγική, φουσκώνουμε προοδευτικά σε διάστημα λίγων εβδομάδων την κοιλιά με αέρα δημιουργώντας χώρο ώστε να υποδεχτεί τα σπλάχνα. Ακολουθεί έγχυση Botox στους μυς ώστε αυτοί να χαλαρώσουν και τελικά γίνεται η επέμβαση με τοποθέτηση του πλέγματος ανάμεσα στα τοιχώματα της κοιλιάς. Με τον τρόπο αυτό έχουμε αντιμετωπίσει κήλες που αρχικά τρομάζουν αλλά τελικά η επιτυχία έρχεται με τη σωστή και καλά υπολογισμένη στρατηγική.